无张力疝修补与传统疝修补术治疗腹外疝的临床对比研究

    无张力疝修补与传统疝修补术治疗腹外疝的临床对比研究 (pdf)   

   ［摘要］  目的  探讨无张力疝修补术治疗腹外疝的临床效果。方法  回顾分析2003年7月~2005年12月无张力疝修补78例（A组），传统疝修补417例（B组），对比分析两组临床资料。结果  （1）平均手术时间：A组50 min，B组61 min；两组差异无显著性（χ2=3.0356，P>0.05）；（2）平均住院日：A组4.3天，B组9.1天，两组差异有显著性（χ2=10.5996，P<0.005）；（3）平均医疗费用：A组3980.2元，除外材料费2000.2元，B组2097.13元，两组差异无显著性（χ2=2.056，P>0.05）；（4）平均术后下床活动时间：A组12.4 h，B组192.4 h，两组差异有显著性(χ2=11.3459，P<0.005)；（5）平均术后恢复日常活动时间：A组4天，B组59天，两组差异有显著性（χ2=13.1575，P<0.005）；（6）术后并发症：A组29.5%，B组57.3%，两组差异有显著性（χ2=19.3209，P<0.005）；（7）术后复发：A组1.17%，B组18.0%，两组差异有显著性（χ2=5.002，P<0.05）。结论  腹外疝无张力疝修补平均手术时间、除外修补材料的平均医疗费用与传统疝修补相等；平均住院日、平均术后下床活动时间、平均术后恢复日常活动时间、术后并发症及术后复发率明显低于传统疝修补术；降低修补材料费后无张力疝修补术是治疗中老年腹外疝、复发疝及有并发症的腹外疝的最佳术式。

　［关键词］  无张力修补；传统修补；腹外疝；外科手术

 　   Clinical comparison on tension-free hernioplasty with traditional hernioplasty in treating abdominal outer hernia

    HE Jian-jun,XU Ke-qin,TANG Jian-hua,et al.Department of General Surgery,Ningxiang County People’s Hospital,Hunan 410600,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the clinical effect of tension-free hernioplasty in treatment of abdominal outer hernia.Methods  Clinical data of 78 cases with tension-free hernioplasty (A group) and 417 cases with traditional hernioplasty (B group) in the patients with abdominal outer hernia from July 2003 to December 2005 were analyzed retrospectively.Results  (1)A group were 50 min and B group were 61 min for average operation times,two groups were not have difference (χ2=3.0356，P>0.05)；（2）A group were 4.3 d and B group were 9.1 d for average inpatient days,two groups were significant difference (χ2=10.5996,P<0.05);(3)A group were 2000.2 yuan (subtraction material cost) and B group were 2097.13 yuan for average expenses,two groups have not difference (χ2=2.0561,P>0.05);(4)A group were 12.4 h and B groups were 192.4 h for average times of bed down move after operation,two groups were significant difference (χ2=11.3459,P<0.005);(5)A group were 4 d and B group were 59 d for average times of resume everyday move after operation,two groups were significant difference (χ2=13.1575,P<0.005);(6)A group were 29.5% and B group were 57.3% for complication after operation,two groups were significant difference (χ2=19.3209,P<0.005);（7）A group were 1.17% and B group were 18.0% for recurrent rate,two groups were significant difference (χ2=5.002，P<0.05).Conclusion  Tension-free hernioplasty and traditional hernioplasty in treatment of abdominal outer hernia were equal in the average operation times and average medical expenses (subtraction material cost).The tension-free hernioplasty were shorter than the traditional hernioplasty in the average inpatient day and average times of bed down move after operation and average time of resume everyday move after operation and complication after operation and recurrent rate after operation.Tension-free hernioplasty are best operation type for treatment of abdominal outer hernia of middle-aged and old age and recurrent hernia.

    ［Key words］  tension-free hernioplasty;traditional hernioplasty;abdominal outer hernia;operation

    腹外疝修补手术是要求实习医生操作的古老术式，至今已有100多年的历史，随着微创外科技术的进展，可进一步将其分为高张力修补、低张力修补及无张力修补，时下无张力疝修补在全球风靡一时。2003年7月~2005年12月，我院行无张力疝修补治疗腹外疝78例（A组），与同期传统疝修补417例（B组）进行对比分析，现将临床资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  将患者分2组：（1）A组78例，男69例，女9例，年龄32～81岁，平均57.4岁，其中>60岁占79.5%（62/78）；腹股沟斜疝59例，直疝12例，股疝3例，腹壁切口疝5例，其中嵌顿疝4例，单侧疝67例，双侧疝17例，左侧疝33例，右侧疝45例，原发疝46例，复发疝32例，其中1次复发17例，2次复发9例，3次复发5例，4次复发1例。＞60岁病例中有合并症者占93.5%（58/62），其中合并高血压冠心病43例，肺气肿肺心病26例，慢性支气管炎21例，前列腺增生28例，睾丸或精索鞘膜积液11例，睾丸下降不全2例，肝硬化腹水23例，脑血管病变31例，血友病1例，慢性便秘17例。（2）B组417例，男379例，女38例，年龄8个月~61岁，平均37.7岁，其中<14岁占50.6%（211/417）；腹股沟斜疝368例，直疝27例，股疝11例，滑疝3例，骑跨疝2例，腹壁切口疝5例，其中嵌顿疝23例，单侧疝390例，双侧疝27例，左侧疝35例，右侧疝382例，原发疝391例，复发疝26例，其中1次复发20例，2次复发6例。合并高血压病11例，慢性支气管炎3例，前列腺增生1例，睾丸或精索鞘膜积液58例，睾丸下降不全15例，慢性便秘3例。

    1.2  手术方法  A组：修补材料全部采用美国巴德公司生产的聚丙烯网塞及补片；麻醉方式有连续硬膜外麻醉67例，局麻11例；术式有Lichtenstein术式28例，Rutkow术式50例。手术操作要点：（1）全部使用电刀电凝，创面彻底止血；（2）疝囊颈部解剖至腹膜前脂肪层面；（3）距内环口1.5 cm处高位结扎疝囊颈部，并横断疝囊，上顶入腹腔，塞入网塞，1号丝线四周缝合固定在腹壁缺损缘；（4）根据腹壁缺损大小（内环口大小）选用网塞，缺损小选用1个网塞剪去部分花瓣，缺损较大，同时用1个或2个网塞，乃至3个网塞；（5）游离精索移位于腹外斜肌腱膜深面；（6）在腹外斜肌腱膜深面和精索后方平铺大小适中补片，防止转曲，四周1号丝线缝合固定，耻骨梳韧带处缝合固定3针；同时小肠切除3例，睾丸或精索鞘膜翻转8例，膀胱造瘘5例。围术期常规使用抗生素3~5天。B组：麻醉方式有静脉全麻213例，连续硬膜外麻醉49例，局麻155例；术式有Fergusoni法211例,Bassini法175例，Halsted法22例，McVay法9例；同时小肠切除19例，睾丸或精索鞘膜翻转40例，一侧睾丸切除3例，一侧睾丸固定11例。围术期常规使用抗生素5~7天。

    1.3  统计学方法  组间计数资料比较使用χ2检验。

    2  结果

    2.1  手术时间  A组38~73 min，平均50 min；B组28~80 min，平均61 min，两组差异无显著性（χ2=3.0356，P>0.05）。

    2.2  平均住院日、平均医疗费用、平均下床活动时间及平均恢复日常活动时间  A、B组平均住院日、平均医疗费用、平均下床活动时间及平均恢复日常活动时间，见表1，其中平均医疗费用A组含材料费，除外修补材料费1980元，实际平均医疗费用2000.2元，与B组差异无显著性（χ2=2.056，P>0.05）。

    2.3  术后并发症  A、B两组无手术死亡，无一例原并发症加重。A、B两组术后并发症，见表2。

    2.4  术后复发率  A、B两组术后随访复发率，见表3。 表1  A、B两组平均住院日、平均医疗费用、平均下床活动时间及平均恢复日常活动时间比较（略） 表2  A、B两组术后并发症比较（略）表3  A、B两组术后随访复发率比较（略）注：B组中<14岁211例均Fergusoni法修补，随访200例中复发率2.5%（5/200），与A组相比差异无显著性（χ2=0.006，P>0.05），>14岁206例中主要Bassini法修补，随访200例中复发率18.00%（36/200），与A组相比差异更有显著性（χ2=10.77，P<0.005）

    3  讨论

    3.1  无张力疝修补术优缺点  从本组资料可以看出，与传统疝修补术相比，无张力疝修补术具有如下优点：（1）无需腹壁松弛，不受麻醉限制，连续硬膜外麻醉可完成手术，局麻下也可完成手术，使部分病人可在门诊完成手术，做完手术即可带药回家抗炎治疗及休息，很受病人及家属欢迎，叶华等报道门诊无张力疝修补132例，只有1例Ⅳ型疝中转住院手术，其余顺利完成手术，术后随访无一例复发，认为Ⅰ、Ⅱ型疝完全可以门诊手术，Ⅲ、Ⅳ型疝应慎重选择［1］；（2）操作简单，能主刀完成传统疝修补术多年经验者，只要严格训练5~10例无张力疝修补术者，即可主刀无张力疝修补术；（3）手术时间短，本组A、B两组平均手术时间差异无显著性（χ2=3.0356，P>0.05），主要是因为刚开始时新学手增加了手术时间，郭志义等报道无张力疝修补238例，与传统疝修补117例比较，差异有非常显著性（T=10.04，P<0.01）［2］；（4）术后下床活动时间明显早于传统疝修补术（χ2=11.3459，P<0.005）；（5）平均术后恢复日常活动时间优于传统疝修补术（χ2=13.1575，P<0.005）;(6)平均住院日低于传统疝修补术（χ2=10.5996，P<0.005）;(7)除外修补材料费，平均医疗费用与传统疝修补术差异无显著性（χ2=2.056，P>0.05）；（8）术后并发症少于传统疝修补术（χ2=19.3209，P<0.005）；（9）术后复发率明显低于传统疝修补术（χ2=4.41，P<0.05）;(10)有严重内科疾病，如慢性支气管炎咳嗽、老年性前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水及其他心脑血管疾病，传统疝修补是禁忌证，而无张力疝修补能顺利完成手术。缺点在于：（1）如果把材料费相加，病人实际支付医疗费用较传统修补术贵1倍，贵就贵在修补材料上，目前我国大多使用进口材料，价格昂贵，也有学者使用国产材料者，因此开发与进口材料效果相等的国产材料迫在眉睫，相信有低价效果好的国产材料后，会有更多中老年疝病患者乐意选择无张力疝修补术；（2）仍有一定复发率，国外报道0.5%，国内有报道<1.0%者，但多数>1.0%，本组为1.17%（2/75），能否进一步降低复发率，除与疝的类型、病人年龄和并发症的严重程度外，规范操作技术也很重要，因此不能乱兵上阵，应由训练有素的医生主刀完成手术。

    3.2  无张力疝修补术适应证  无张力疝修补术适宜各种腹外疝修补，尤其适宜：（1）中老年腹股沟疝及股疝，本组>60岁者占79.5%；（2）伴有严重内科疾患的老年腹股沟疝，本组并有严重内科疾患者占93.5%；（3）复发性疝，本组占41.0%（32/78）；另外，文献报道也适宜巨大疝、腹壁切口疝、滑疝、嵌顿疝、骑跨疝、复合疝［3~5］；对此我们体会不多。但不适宜儿童疝，本组资料无一例儿童腹股沟疝行无张力疝修补术者，因为：（1）儿童疝Fergusoni法修补术手术简单、损伤少、时间短、复发率低，本组术后复发率只有2.5%（5/200），与A组相比差异无显著性（χ2=0.006，P>0.05）；（2）无张力疝修补术后疝区形成坚硬的组织块，可能压窄正在发育的精索或输精管；（3）儿童时期正值身体生长发育时期，组织细胞生长活跃，缺损部位只要组织解剖对合好，无需附加材料即能达到组织愈合。

    3.3  术中、术后注意事项  总结本组78例手术经验及文献复习，我们认为术中应注意如下几点：（1）使用电刀电凝，创面彻底止血，是减少术后切口血肿及切口感染的关键环节，止血不彻底或有出血倾向的病人，最好在术后切口处置砂袋压迫24~48 h。（2）疝囊颈高位游离必须达腹膜前脂肪层，游离精索，距内环口1.5~2 cm处高位结扎疝囊颈，疝囊颈上顶入腹腔后塞入网塞刚好适度，四周丝线缝合固定，最好不用可吸收线缝合，因为可吸收线多在术后7天左右吸收，此时网塞并未固定好，可能导致网塞移位，还应注意固定网塞时勿伤精索血管。（3）根据腹壁缺损大小选用网塞，可以剪去部分花瓣缩小网塞，较大缺损可1~3个网塞同时使用。（4）腹外斜肌腱膜深面及精索后方平铺大小适中网片，不能转曲，四周丝线缝合固定，尤其注意耻骨梳韧带处缝合固定是减少术后复发的关键环节。本组术后复发2例，1例未再手术，1例再手术时疝囊在耻骨结节处突出，证明前次手术时网片与耻骨结节处固定不妥导致复发。（5）网塞及补片置入体内，作为机体来讲是一种异物，可能引起异物反应性炎症，围术期必须使用抗生素3~5天。

    ［参考文献］

    1  叶华，王捷，陈双，等.门诊施行疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝（附132例报告）.岭南现代临床外科，2003，3（2）：114-115.

    2  郭志义，陈少云.无张力腹股沟疝修补术与传统手术方法的比较.中国现代普通外科进展，2005，8（2）：78.

    3  朱立新，姬晓静.腹股沟巨大复发疝无张力修补术式选择及决策.医学理论与实践，2005，18（1）：20-21.

    4  陈杰，那冬鸣，申英末，等.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用.中华普通外科杂志，2005，20（2）：107-108.

    5  朱健，顾钧.传统腹股沟疝修补术、疝环充填式无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术的临床比较.临床外科杂志，2005，13（2）：91-93.

   作者单位： 410600 湖南长沙，长沙市宁乡县人民医院普外科

　 (编辑：周  蕊)