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［摘要］ 目的 探讨高龄患者股骨粗隆间骨折的手术方法及疗效。方法 对2003年1月～2006年2月收治的高龄(75岁以上)股骨粗隆间骨折44例患者进行手术治疗。其中男15例,女29例,年龄75～93岁,90岁以上4例,平均年龄82岁。44例中有38例合并有内科疾病,占病例总数的86.3%。44例均采用Gamma钉内固定治疗。结果 44例病例经围术期准备后均顺利进行了手术,术后死亡1例,余43例均得到随访。随访时间5～18个月,平均11个月。骨折全部愈合,愈合时间3～6个月。无明显髋内翻及下肢短缩畸形，无感染,无Gamma钉断裂、退钉。患肢关节功能优良率93%。结论 高龄股骨粗隆间骨折患者常合并多种内科疾病,身体状况差,对手术耐受性也较差。Gamma钉具有手术操作简单、时间短、固定牢靠、损伤小、出血少、骨折愈合率高等优点,适合高龄股骨粗隆间骨折患者的手术要求,是一种值得临床推广的手术方法。
［关键词］ 股骨粗隆间骨折；高龄患者；内固定术
Surgical experiences of the femoral intertrochanteric fractures of the aged people
LI Fan,HUANG Jian-hua,TAO Jie,et al.Department of Orthopaedics,Shanghai First People’s Hospital,Shanghai 200080,China
［Abstract］ Objective To discuss the surgical method and efficacy of the femoral intertrochanteric fractures of the aged people.Methods From Jan,2003 to Feb,2006,44 patients (more than 75 yrs) with the femoral intertrochanteric fractures were surgically treated.Among them,there were 15 male and 29 female patients,and the age range varied from 75 to 93 yrs (the average age was 82 yrs,also 4 patients was more than 90 yrs).38 patients (about 86.3%) of all accompanied by other internal medical disorders,and the treatment of all 44 patients were selected with Gamma nails.Results After peri-operative preparations,44 patients were successfully operated. But one patients died after operation, and other 43 patients were followed up for 5 to 18 months post-operations(mean time was 11 months).The fractures of 43 patients with femoral intertrochanteric fractures were healed between 3 to 6 months after operations.Meanwhile,there were no complications occurred:such as hip varus,shortening of lower extramity, infections,break of Gamma nails,or withdraw of nails.The functions of hip joints was excellent and good at the ratio of 93%.Conclusion The aged people with the femoral intertrochanteric fractures usually accompanied with several internal medical disorders,and their general conditions were poor and the tolerance of operations was not good.However,the techniques of Gamma nails was simple,with short time,of firm fixation,minimal injury,less bleedings, and with high ratio of bony healing.So it was very suitable for the femoral intertrochanteric fracture of the aged people,and worthful for recommendation of surgery.
［Key words］ intertrochanteric fracture;elderly;internal fixation
随着人口老龄化时代的到来以及老年骨质疏松疾病的日益严重,老年股骨粗隆间骨折发生率呈逐年上升趋势,而且发病年龄也在升高。老年人多患有一种或者多种内科疾病,保守治疗死亡率较高,现多主张早期手术治疗［1］。2003年1月～2006年2月我们对44例75岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者进行手术治疗,均采用Gamma钉内固定术。经过5～18个月随访,疗效肯定,为高龄股骨粗隆间骨折患者提供了一个良好的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人44例,男15例,女29例;左侧28例,右侧16例;年龄75～93岁,90岁以上4例,平均82岁;骨折按Evans分型：Ⅰ型6例,Ⅱ型19例,Ⅲ型14例,Ⅳ型5例。44例中有38例合并内科疾病,占总病例数的86.3%。其中合并高血压冠心病20例,糖尿病15例,老慢支肺气肿3例,老年神经精神疾病6例,术前血红蛋白＜7 g/L 11例。合并甲状腺癌1例,胰腺癌1例,其他部位同时有骨折4例,并存2种以上内科疾病的有18例。
1.2 术前准备 由于都是高龄患者,又经常伴有多种内科疾病及全身情况较差,所以充分的术前准备很重要,能有效降低老年人的手术风险。患者急诊入院后均行患肢持续皮牵引,同时进行详细的体格检查和实验室检查,了解病人全身情况及精神状况。正确评估手术的耐受性和术后康复能力。请内科、麻醉科和其他相关科室会诊,将内科疾病控制在理想状态。高血压患者将血压控制在正常或接近正常水平,糖尿病患者将血糖控制在<8 mmol/L。老慢支患者应用抗生素及雾化吸入。全身情况较差者给予支持疗法。贫血患者术前给予输血，尽量将血红蛋白升高到10 g/L以上。
1.3 手术方法 44例患者均采用Stryker公司的Gamma钉进行内固定治疗。麻醉采用全身麻醉,对于高龄患者全麻是最为安全的方法,术中可以很好地进行生命体征的监护,抢救措施可及时到位。44例病例术前准备2～7天,平均3天。患者置于骨科牵引床上进行牵引、复位。手术操作按Stryker公司Gamma钉操作规程进行,尽量进行微创操作,对骨质疏松者可不扩髓直接插入Gamma钉主钉。手术时间一般控制在1 h内，出血量一般小于100 ml,术中无输血。
1.4 术后处理 术后常规应用抗生素3～5天,继续控制治疗原有的内科疾病,24～48 h拔除引流。术后第一天平卧位行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼,可预防深静脉血栓形成。3天后根据病人全身情况可在床上坐起(见图1～3),便于拍背、擦洗等护理,防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。2周后可逐渐扶拐杖行走。出院后定期门诊随访，直至骨折愈合。 图1 术前X线片 图2 术后X线片 图3 术后4天在床上坐起（略）
2 结果
1例术后4周死于颅内肿瘤转移,余43例均得到随访。随访时间5～18个月,平均11个月，骨折均愈合,愈合时间3～6个月。住院时间8～35天,平均14天。无明显髋内翻及下肢短缩畸形，也无近端拉力钉穿破股骨头、退钉和螺纹部断裂。参照董纪元疗效评分［2］，优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能行走。本组优29例，良11例，可3例，无差的病例，优良率93%。
3 讨论
3.1 高龄患者股骨粗隆间骨折手术治疗的必要性 股骨粗隆间骨折是老年人常见病,过去因患者年龄偏大,又合并有多种内科疾病(如高血压、心脏病、糖尿病等)常采用非手术疗法。最常用的是牵引治疗,通常需要卧床60～100天，平均80天。骨折虽最终可获得愈合,但由于长时间卧床往往给病人带来更严重的并发症，如褥疮、肺炎、泌尿系感染、髋内翻等,死亡率明显增高,因此目前逐渐被否认。近年来人们对高龄股骨粗隆间骨折趋向于早期手术治疗，从而减少了卧床时间，并能早期下床活动,减少并发症,防止髋内翻畸形,降低了死亡率。随着医疗技术的不断发展,使内固定更加牢固,同时合并症治疗手段不断有效,促使老年病人手术可行性大大增加。
3.2 手术时机及术中注意点 有关手术时机我们认为对没有合并内科疾病的老年患者，在第一时间完成术前准备,尽早手术。防止因骨折后卧床时间过长可能出现的肺部感染、尿路感染、褥疮、深静脉栓塞等并发症，导致出现全身情况短期内恶化，增加了手术风险,甚至失去了手术治疗的机会。对于合并内科疾病的老年病人,也应尽早进行全面检查,并请相关科室会诊，制订治疗方案,短期内控制内科疾病,达到手术要求。术中注意规范操作,因为老年人骨质疏松,在进行复位时应防止暴力，以免造成其他部位的骨折,使用内固定时操作要规范,防止内固定断裂和松动。同时高龄患者手术耐受性差,手术时间不宜过长，我们一般将手术时间控制在1 h内，术中、术后无严重并发症发生。
3.3 内固定物的选择 股骨粗隆间骨折的内固定主要分两种类型：（1）侧钢板类内固定。最早使用的是加压滑动鹅头钉(Richard钉),自20世纪70年代即开始应用于临床,经国际内固定学会(AO学会)改进后称为动力髋螺钉(DHS)。该固定至今仍为国内外治疗转子间骨折的重要方式之一,缺点是滑动固定系统存在相对不稳定,抗旋转能力弱,因钢板位于负重力线外侧,固定力臂较大,不适用于逆转子骨折。另外，手术切口大、时间长、创伤大、失血多，应用于年老体弱患者时需要考虑手术耐受性问题。（2）股骨近端髓内钉固定。近年来逐步成为粗隆间骨折内固定的主流形式，最常用的是Gamma钉。Gamma钉是由滑动髋螺钉结合髓内钉组成,理论上分担股骨内侧皮质的负荷较外侧多,在固定不稳定粗隆部骨折不易造成骨折塌陷和肢体短缩,固定稳定性好,且手术操作方便,加长Gamma钉适应证更广,还可用于股骨上段骨折。通过本组病例应用,笔者体会:Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折,手术切口小、时间短、出血少、手术操作简单、固定可靠，而且术中、术后并发症也较少。由于不切开暴露骨折端,不破坏骨折端血运,从而不会影响骨折端愈合。对老年人是较为理想的内固定物［3］。
3.4 Gamma钉的生物力学特点 Gamma钉的髓内钉位于髓腔内,将钉棒结构的承力点位于股骨干中位轴上,髓内主钉与加压钉之间的力臂短,所产生的力矩小,符合该部位的生物力学特性［4］。Gamma钉能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体,可很好地防止髋内翻的发生［5］。远端锁钉可防止钉棒旋转、下沉和摆动,可以起到牢固的内固定作用。因此术后可尽早鼓励患者坐起,做肌肉的等长、等张收缩,髋、膝关节的主动运动,从而减少卧床并发症,促进内科病的恢复,降低死亡率的发生。总之，通过对本组高龄股骨粗隆间骨折的手术治疗,我们体会年龄不再是手术禁忌证。但由于高龄患者特点,术式务必做到创伤小、固定牢、手术时间短、术后并发症少、能早期下床活动这个原则。Gamma钉具有手术操作简单、时间短、固定牢靠、损伤小、出血少、骨折愈合率高等优点,适合于高龄股骨粗隆间骨折患者的手术要求,是一种值得临床推广的手术方法。
［参考文献］
1 Jain R,Basinski A,Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures.Int Orthop,2003,27(1):11-17.
2 董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志,2000,20(8):477.
3 荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定手册.北京:人民卫生出版社，1996,365-367.
4 员晋,李开南,杨懋华,等.Gamma钉治疗老年股骨粗隆部骨折.四川医学,2002，23(2):151-152.
5 龚遂良,张中伟.Gamma钉治疗老年粗隆部骨折.骨与关节损伤杂志,2000，15:69-70.
作者单位： 200080 上海，上海市第一人民医院骨科
(编辑：李建伟)