点击显示 收起
［摘要］ 目的 探讨因甲状腺肿瘤巨大，经传统中线切口手术难以保全带状肌时的解决方法。方法 对甲状腺肿瘤大于4 cm的病人(74例)，术前随机分为两组：甲组(36例)用传统经中线切口手术方法，乙组(38例)不打开中线，而经带状肌分离径路行甲状腺腺叶切除术。结果 术中需切断带状肌者共16例，甲组15例，乙组1例。术中出血有大于100 ml者9例，甲组8例，乙组1例。喉返神经损伤1例来自甲组。结论 对甲状腺腺瘤大于4 cm的病人，经带状肌分离径路行甲状腺腺叶切除术，较传统经中线切口行甲状腺腺叶切除术方法简便、带状肌切断率低、手术并发症少。
［关键词］ 甲状腺；甲状腺腺叶切除术；手术方式
Application of separate strap muscles and sternocleidomastoid muscle in hemithyroidectomy
WU Zhong-xin,SHEN Ping-yun,LU Bao-lin.Department of Surgery,Shanghai Sixth People’s Hospital Jinshan Branch,Shanghai 201500,China
［Abstract］ Objective To study a new clinical method of avoiding mutilation of strap muscles in hemithyroidectomy.Methods 74 patients diagnosed with thyroid adenoma that the diameter of the adenomas were more than 4 centimeter had been studied.These patients were divided stochastically into two groups.Patients in group A(36 cases) had been operated through midline between strap muscles while those in group B (38 cases)had been operated through sideline between strap muscles and sternocleidomastoid muscle.Results Strap muscles of 15 patients in group A(41.66%) and a patient in group B (2.63%)had to be severed during operation.Conclusion Separate strap muscles and sternocleidomastoid muscle in hemithyroidectomy may be a good way to avoiding mutilation of strap muscles in hemithyroidectomy.
［Key words］ thyroid gland；hemithyroidectomy；surgical procedures
甲状腺腺瘤较多见，甲状腺腺叶切除术是较常用的治疗方法，一般均较安全，但如果甲状腺腺瘤巨大，则术中显露困难，强行手术易引起出血、喉返神经损伤等并发症，故常需切断带状肌，则术后遗有带状肌萎缩引起的外观和功能障碍。笔者自2000年10月～2005年12月共收治术前诊断为甲状腺腺瘤病人262例，其中腺瘤直径＞4 cm者74例（28.24%），经随机分组对照研究，发现经带状肌分离径路行甲状腺腺叶切除术较传统经中线切口行甲状腺腺叶切除术方法简便、带状肌切断率低、手术并发症少。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2000年10月～2005年12月我院共收治术前诊断为甲状腺腺瘤病人262例，其中腺瘤直径＞4 cm者74例。术前随机分为2组：甲组36例，其中男11例，女25例，年龄19～72岁，
平均41.2岁。乙组38例，其中男9例，女29例，年龄20～69岁，平均38.7岁。肿瘤直径甲组最大6 cm，平均4.6 cm，乙组最大6.5 cm，平均4.9 cm。
1.2 手术方法 甲组经传统手术径路即经中线纵行分开舌骨下肌群，在甲状腺前筋膜与舌骨下肌群之间解剖，显露甲状腺然后行甲状腺腺叶切除，当肿瘤较大时可以横断带状肌以获得更好的暴露。乙组与甲组一样，先在颈阔肌下潜行分离皮瓣，然后在患侧分开胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌与肩胛舌骨肌之间的间隙，显露甲状腺从甲状腺的外侧开始解剖，必要时打开中线，将带状肌完全分离后提起，暴露满意而不必切断带状肌，以后的手术方法同甲组一样。
2 结果
2.1 带状肌术中切断情况比较 见表1。
2.2 术中出血情况比较 见表2。
2.3 术后并发症 甲组并发喉返神经损伤1例，术后出现声音嘶哑，3个月后恢复，乙组无喉返神经损伤，两组均无喉上神经损伤。术后标本经病理检查，发现误切甲状旁腺者，甲组2例，乙组0例，两组术后均无明显甲状旁腺功能低下表现。 表1 带状肌术中切断情况比较 （略）表2 术中出血情况比较 （略）
3 讨论
甲状腺腺瘤是头颈部常见的良性肿瘤，其治疗方法多主张手术。由于甲状腺孤立结节的恶变率平均为10％［1，2］，而局限在腺体内的早期甲状腺癌和甲状腺腺瘤在临床上有时较难区别，甲状腺囊肿和乳头状癌囊变在体征上也十分相似，有时临床诊断为单个腺瘤而术中发现有多个结节而且有隐匿性癌存在，所以甲状腺腺叶切除术是比较合理、干净的手术方法［3］。甲状腺肿瘤剜除或腺叶次全切除术由于其手术不彻底，术后复发率高，再次手术易损伤喉返神经等，应当废弃［4］。本文同期术前诊断为甲状腺腺瘤262例，术后证实漏诊甲状腺癌3例，漏诊率1.14%。由于术式选择得当，从而避免了再手术。甲状腺腺叶切除术术后并发症主要有喉返神经损伤、喉上神经损伤和术后低钙血症。这些并发症的发生与术中显露不佳、创面出血、术野不清有关［5，6］。传统甲状腺腺叶切除术是经中线入路，将带状肌向外牵开，进而显露甲状腺，当甲状腺肿瘤巨大，术野显露常不理想，盲目分离极易造成出血及损伤。尽管切断带状肌可以获得更好的暴露，但是带状肌的切端常伴有渗血，使术野红染而影响对解剖关系的确切辨认，而且会对手术人员的心理产生影响，妨碍术中准确的判断。本文74例手术术后发生喉返神经损伤1例，甲状旁腺误切2例，均来自甲组，都是由于没有很清晰的术野，解剖关系不清而导致神经损伤和甲状旁腺误切。而在乙组，由于经带状肌分离径路，不必切断带状肌，可以有效地减少术中出血而获得清晰的术野，有利于辨认组织结构，防止术中误伤。必要时还可以打开中线，将带状肌与甲状腺完全分离，提起带状肌，再在其下操作可得到很好的暴露。尤其当甲状腺较大，上极很高时，这样做可以很容易地显露甲状腺上血管的分支，便于处理而不至于损伤喉上神经和喉返神经，并且可以充分显露上极，看清甲状旁腺并予以保留。本文结果表明，乙组术后并发症得以明显减少。带状肌是胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌的总称，基本上位于甲状腺的前方，其运动功能由舌下神经襻支配，当术中切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌时，往往因舌下神经襻受损而影响肌肉的运动功能，引起肌肉的瘫痪［7］。肌肉切断后重新缝合会形成局部硬结，甚至与皮肤粘连，一方面严重影响美观，另一方面会给患者肿瘤还在的错觉而带来精神上的压力。以往为了在甲状腺腺叶切除术中获得良好的暴露，尤其是在甲状腺肿瘤较大时，不得不做出一定的牺牲。我们认为，经带状肌分离径路行甲状腺腺叶切除术，就很好地解决了这个矛盾，术中将带状肌与甲状腺可以比较充分地分离而获得良好地暴露，当同时打开中线时则暴露更加理想。本文中甲组36例，带状肌切断15例（41.66%），乙组的38例，仅有1例（2.63%）切断了带状肌，是因为其与甲状腺粘连甚密，极难分离而切除了部分带状肌。由此可见，经带状肌分离径路行甲状腺腺叶切除术，可以明显地减少带状肌切断率，从而更好地保全带状肌的功能，也避免了术后局部出现硬结而带来的压力和外观上的缺憾。
［参考文献］
1 Gerfo PL,Gates R,Gazetas P.Outpatient and shortstay thyroid surgery.Head Neck,1991，13:97.
2 Taneri F,Kurukahvecioglu O,Ege B,et al.Prospective analysis of 518 cases with thyroidectomy in Turkey.Endocr Regul,2005,39(3):85-90.
3 汤钊猷.现代肿瘤学,第2版.上海：上海医科大学出版社，2000,1089.
4 Melck A,Bugis S,Baliski C,et al.Hemithyroidectomy:the preferred initial surgical approach for management of Hurthle cell neoplasm.Am J Surg,2006,191(5):593-597.
5 戴植本.甲状腺手术并发症及处理.实用外科杂志，1993,13（6）：330.
6 周惠清，居纪全.甲状腺手术中易发生的医源性损伤.实用外科杂志，1992，12（8）：405.
7 孟承伟，张延龄.体表颈部乳房血管手术图解.上海：上海三联书店，1997,47.
作者单位： 201500 上海，上海市第六人民医院金山分院外科
(编辑：江 宇)