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1 病历摘要
患者，男，14岁。因“左下肢及腹部重物碾轧伤后疼痛30 min”于2006年3月17日2 pm就诊。30 min前被重约300 kg的钢管由左小腿碾轧至腹部， 感左小腿及上腹部疼痛，无头晕、口渴、恶心及大小便失禁。体格检查：T 36.8 ℃，P 87次/min，R 21次/min，BP 115/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,神志清楚，呻吟，拒绝翻身及左侧卧，胸部对称，挤压征（-），无反常呼吸，呼吸音清，腹部平软，略压痛，肝脾肋下未触及，脾区叩击痛（+），叩诊移动性浊音（-），肠鸣音2~3次/min，稍弱，直肠指检直肠空虚，指套无血迹，左小腿中段成角畸形（立即予以夹板固定），触痛明显。辅助检查：血常规：Hb 137 g/L，WBC 11.2 ×109/L，PT 220×109/L，Hct 45%；尿常规：尿澄清，镜检无异常；X线检查：胸片无异常，左胫腓骨X线片示左胫腓骨中段粉碎性骨折；B-US示：肝脏轮廓清楚，脾被膜连续性欠佳，脾周可见少量积液。初步诊断：（1）腹部闭合伤、外伤性脾破裂；（2）左侧胫腓骨骨折。处理意见：（1）住普通外科ICU病房，禁食水、补液、止血治疗，密切观察病情变化，必要时随时手术治疗。（2）腹部伤情稳定后进一步手术治疗左胫腓骨骨折。患者及家属坚决要求先转骨伤医院手术治疗左侧胫腓骨骨折。骨伤医院术后患者出现神志淡漠、面色苍白、四肢湿冷，经大量补液、输血等抢救治疗血压仍进行性下降，于2006年3月18日3∶20 am由骨伤医院转入我院。体格检查：T 35.4 ℃，P 154次/min，R 37次/min，多巴胺维持下BP 45/30 mmHg，深昏迷，四肢厥冷，全身皮肤黏膜苍白，呼吸浅快，节律不稳，双瞳孔直径约5 mm，光反射消失，腹膨隆，叩诊移动性浊音（+），肠鸣音消失，腹腔穿刺抽出不凝血，左小腿刀口敷料干燥。立即在输血、补液、纠正失血性休克的同时积极术前准备，拟行“脾脏切除术”，患者20 min后呼吸心跳停止，未及手术，抢救无效死亡。
2 讨论
脾破裂是常见病，治疗也不困难。随着对脾脏解剖和生理功能认识的加深，其治疗观念发生了较大的变化，特别是由于对脾切除术后的爆发感染（overwhelming postsplenectomy infection,OPSI）的认识加深，脾破裂的治疗由原来的单一脾切除转为非手术治疗或保脾手术的越来越多，但非手术治疗脾破裂要严格掌握适应证，且对非手术病人的观察至关重要，多入住ICU病房，密切监测病人血压、脉搏、血红蛋白量、腹部情况等，以明确是否有活动性出血，B超对脾损伤定位的符合率为76.2%～86.6%［1］,简便、快速、无损伤，即使病人处于休克状态，应用手提式B超也能在不搬动患者的情况下在床边进行检查，且可在短时间内反复多次检查，利于动态观察病情。观察时间为1～2周，病情稳定后方转入普通病房，如病情加重或明确有活动性出血，需果断行手术治疗。凡需多科诊治的患者，按轻重缓急原则进行，多科室的密切配合是救治成功的重要保证。
［参考文献］
1 王全华.超声对腹部闭合性损伤的诊断价值.腹部外科，1998，11：59.
作者单位： 450000 河南郑州，郑州市第三人民医院外科（△泌尿科，通讯作者）
(编辑：巨 杨)