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胆管癌是少见恶性肿瘤。胆管癌的诊断与术前评估需要完整的临床资料，包括：肝胆影像学检查、肿瘤标志物和组织学检查。手术完全切除病灶是胆管癌治愈的唯一机会，其结果依赖于精湛的技术和病人的选择，但是能够手术切除的患者较少。胆管癌的最佳处理措施涉及术前精确的诊断、临床分期和评估。
1 胆管癌的分类
根据解剖位置，胆管癌可分为肝内或肝外胆管癌。这个分类是合理的，因为两者在临床、病理以及流行病学方面存在差异。然而，大约有60%～70%的胆管癌起源于肝门部，这类肿瘤被描述为肝门部胆管癌（klatskin tumors）；20%～30%来自胆总管远侧；5%～10%起源于肝实质周边的肝内胆管［1］。国际疾病分类（ICD）编码将起源于肝内小胆管的肝内胆管癌与肝细胞性肝癌一同归类于原发性肝癌［2，3］。1975～1999年流行病学调查表明：92%的Klatskin肿瘤被归类为肝内胆管癌［4］。目前，胆管癌按解剖学可分为肝内、远侧肝外或肝门部。肝门部病变采用Bismuth分型描述为以下5类：Ⅰ型：左右肝管汇合以下；Ⅱ型：位于左右肝管汇合部；Ⅲa、Ⅲb型：阻塞总肝管及右肝管或左肝管；Ⅵ型：呈多中心发生或侵犯汇合部以及左右肝管［5］。
2 胆管癌的分子机制及其标志物
在胆管癌中已发现一些肿瘤基因和抗癌基因突变［6］。21%～100%的病例K-ras癌基因异常表达，在受累患者的胆汁和胰液中也已检测到K-ras和P53突变体［7，8］。在胰、胆管肿瘤的诊断中，K-ras和P53突变分析并不比常规细胞病理学优越，但两者结合分析能增加组织活检和胆汁标本的敏感性［7，8］。已有报道原癌基因Bcl-2的过表达能够降低胆管癌细胞系的凋亡，虽然人胆管癌不表达Bcl-2，但能表达其他一些抗凋亡蛋白如Mcl-1和Bcl-xl［9］。已经在原发性硬化性胆管炎（PSC）相关的胆管癌中检测到点突变引起的细胞周期调节因子P16INK4a和P14ARF启动子甲基化［10］。胆管恶性肿瘤的其他潜在分子标记物正在研究中［7］。
胆管癌没有特异性的肿瘤标志物，然而，也有一些对诊断有帮助。最常用的是糖类抗原（CA19-9）和癌胚抗原（CEA）。在有PSC的情况下，CA19-9预测胆管癌的敏感度为38%～89%，特异度为50%～98%［7］。没有原发性硬化性胆管炎的患者，CA19-9浓度超过100 u/ml。对于诊断胆管癌的灵敏度是53%。CA19-9可能对于PSC患者有用，它对于无PSC患者的应用还未确定［8］。然而，CA19-9对于胰腺肿瘤也有相似的特异度和敏感度以及在结直肠、胃癌和妇科恶性病变中也会升高，在胆管炎时也一样。CEA主要是结直肠癌的标志物。单独使用对于胆管癌的灵敏度和特异度并不让人满意［7，11］。有文献报道认为，在PSC患者，如果CEA和CA19-9能结合考虑，胆管癌的测出率会升高［5，11］。综合这些标记物可以提高胆管癌诊断的敏感度和特异性。胆管癌患者CA19-9和癌胚抗原CEA可以升高［5］，然而在其他肿瘤、胆汁郁积而不存在恶性肿瘤以及肝损伤后，这些标记亦升高。这样，它们诊断胆管癌的准确性受到限制［5］。一些其他新的和潜在可用的肿瘤标志物现在正在被研究中，它们包括：CA50、CA242、CA195、RCAS1和DU-PAN-2［7］。这些新的标记物单独或与CA19-9联合应用的实用性还有待评估。
3 胆管癌的诊断依据
3.1 临床特征 胆管癌的诊断需要完整临床资料包括：影像学检查、肿瘤标志物和组织学评估。胆管癌特征性的临床表现取决于肿瘤的生长部位。左、右肝管交汇处或胆总管远端的病变典型表现为胆管梗阻的表现：无痛性黄疸、白色大便，尿色深及皮肤瘙痒。体重减轻和腹痛通常是晚期肿瘤的表现［3］。一些无症状患者可能在评估不能解释的胆汁郁积的酶升高时发现。起源于肝实质周边肝内胆管的肿瘤，则表现为非特异性症状，譬如：不适、体重下降及腹痛。所以诊断困难。它们通常因其他症状行检查时发现肿块性病变而偶尔被发现。胆管炎作为肝内胆管癌的症状是少见的。
3.2 鉴别诊断 有肝门部胆管狭窄和黄疸的大多数患者均为胆管癌［12］。然而，胆管癌的确诊非常困难，因为鉴别诊断很多，包括良性狭窄（医源性胆道损伤、原发性硬化性胆管炎和胆总管结石），还有其他癌症如：胆囊癌或肝门部淋巴结转移癌。合并原发性硬化性胆管炎的胆管癌的诊断十分具有挑战性，因为影像学检查不易发现肿块性病变，并且病人不表现明显的肝内胆管扩张，尤其是那些伴有胆汁肝硬化、胆道明显狭窄的患者，诊断非常困难。鉴别腺癌肝转移和肝内胆管癌是非常困难的。
3.3 影像学检查 影像学检查对于诊断的确立和治疗计划的实施是非常重要的。对疑似胆管癌的首要检查是腹部超声探查。肝内胆管扩张而肝外胆管直径正常见于肝门部病变。若有远端病变，则肝内外的胆管均会扩张。
3.3.1 超声 超声是胆管癌评估的首要检查措施。这一技术可以检测肝内肿块、肝内或肝外胆管扩张情况，或提示鉴别诊断比如胆管结石［5］。尽管B超不能清楚描绘肝门部周围或肝外病变，但是胆管扩张或胆管直径突然改变可以推断这些病变的存在。多普勒超声能提示血管包绕或血栓的存在。然而PSC患者由于胆管纤维化而不表现广泛的胆管扩张。
3.3.2 CT扫描 螺旋CT对比增强对于探查直径大于1 cm的肝内胆管癌非常敏感。它可以确定肝内肿块病变和胆管扩张［5］。双侧胆管扩张而胆囊正常或塌陷提示肝门部周围病变。胆囊肿大而肝内胆管正常表明胆囊管结石或肿瘤。而胆囊肿大伴随肝外胆管扩张表明肝外胆管远端或十二指肠乳头肿瘤。螺旋式CT能够明确大多数患者胆道梗阻的病因［5，13］，并能提示区域性淋巴结肿大，有助于疾病的分期以及评估肿瘤的可切除性。
3.3.3 胆道造影 胆道造影可以描绘胆道系统，可通过以下方法实施：内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）。ERCP用于评估胆管远侧病变，而PTC用于评估近端胆管病变。它们比磁共振胰胆管成像（MRCP）的主要优点在于能冲洗、刷拭，甚至能进行胆道内活检用于细胞病理学的分析。另外，还可进行治疗性胆汁引流。尽管从细胞学方面得到的诊断性依据较少［3］。然而通过新的分析技术，譬如数字影像分析和荧光原位杂交的应用，其敏感性可以提高［14］；这些侵袭性技术在有关操作上的危险性包括：十二指肠穿孔、胆汁漏、出血和胰腺炎。并且，在术前是否行胆汁引流存在争议［5］。术前解除胆道梗阻可以降低与手术相关的危险性，减少胆汁淤积和肝功能损伤的风险［5，15］。而术前胆汁引流增加了胆管炎的机会，以及延长了术后住院时间。术前胆汁引流还没有被定为常规。但是对于有胆道感染并败血症的高危患者应该考虑［3，15］。
3.3.4 MRI MRI有助于显示肝脏实质和评估血管侵犯、肝内扩散以及胆道侵犯范围，使它成为胆管癌非常有用的影像学检查措施。胆管癌在T1加权表现为低密度病灶，在T2加权表现为高密度病灶［5］。MRC和磁共振动脉造影可以显示胆道和血管结构以及疾病分期。MRCP比起CT有很多潜在的优点，它可以确定肝内肿块性病变，还能够提供胆道系统三维计算机重建，同时评估狭管上下的胆道。虽然MRCP不能行细胞学检查，但与ERCP具有同样的敏感性和特异性。非侵袭性MRCP获得的胆管图像类似于侵袭性ERCP和PTC的胆管图像，并且对于确定胆道梗阻的水平和特征具有较高的阳性和阴性预测值。由于内在的组织高对比度和多平面能力，MRCP可能比ERCP更精确确定肿瘤的解剖及评估切除性，并成为一种特征性影像学检查［3，16］。有关肿瘤能否切除的重要的因素，譬如胆管侵犯的范围、血管包裹、邻近肝实质的侵袭程度、局部淋巴结病变以及远处转移等均可被评估［16］。MRCP比ERCP更进一步的优点是不用注射造影剂即可显示胆道，从而避免了胆管炎发生的危险性。然而，MRCP的发现与胆管癌的实际范围之间的相关性显示：MRCP可能会低估了高达20%的肝门部胆管恶性狭窄，应该引起注意［17］。
3.3.5 正离子发射体层摄影（PET） 一些新的影像学检查可用于胆管癌的评估。比如PET利用核素示踪剂18-FDG在病灶的聚集，对许多肿瘤来说是一种快速的诊断技术。这一技术能检测到直径<1 cm的结节性胆管癌［5］。这种影像学方法对于浸润性病变效果差［5，18］。有学者对30例胆管癌患者进行研究，比较了FDG-PET扫描和CT的最初分级，两种技术的灵敏度没有差别，FDG-PET特异度为100%，而CT特异度为59%（P<0.01）［19］。PET探查远处转移的能力可能改变了高达30%病例的外科治疗计划［18］。
3.3.6 内镜超声 高达50%的胆管癌患者就诊时即有淋巴结病变，这在术前影像学检查中常被遗漏［3］。内镜超声可精确地识别淋巴结肿大以及显示胆道［5］，并能进行细针穿刺肿块和周围淋巴结。内镜超声细针穿刺比ERCP刷片在诊断恶性度方面有更高的灵敏度。此技术也避免了ERCP引起的胆道感染［20］，但是有潜在的肿瘤种植危险。
4 胆管癌的组织学
胆管癌常见的组织学类型是分化良好的腺癌。其他组织学类型不到5%［5］。组织学和细胞学检查是确诊胆管癌所必需的。ERCP结合胆道刷片已广泛用于胆道狭窄的评估，然而，支持恶性的诊断是非常困难的。有一组病例，因怀疑肝门部胆道癌行外科手术，其中有24%患者为良性疾病［5］。刷片细胞学灵敏度差，在胆管癌病例中阳性率大约只有30%。刷片细胞学结合活检的正确识别率为40%～70%［5］。这种低的诊断率，伴随着缺乏标准的报告系统和确切的细胞学评估特征，从而限制了胆管癌胆道细胞学的应用。
免疫组化标记比如肿瘤抗原（CA）CA19-9和CA50在胆管癌中持续存在可以用于鉴别胆管癌和肝细胞性肝癌。同样，采用抗细胞角蛋白I单抗AE1行角蛋白染色可显示胆管肿瘤的存在而不是肝细胞来源。鉴别胆管癌和其他转移性腺癌具非常挑战性。确切的诊断可能只有在活检后才能确定。
5 胆管癌的临床分级
胆管癌的分级是根据肿瘤-淋巴结-转移（TNM）系统。而肝门周围肿瘤侵犯胆管的范围，可通过Bismuth分级来进行，其将病人按胆管树内肿瘤的部位和程度分级［21］，见表1。
6 胆管癌切除性的评估
胆管癌切除性的评估应在诊断确立之后，在ERCP、PTC检查或支架置入之前马上进行。因为上述操作可能会导致胆道感染，使随后的手术变得更加困难［3，15］。表1 胆管癌分级的TNM系统（略）注：Tis：原位癌；T1：侵犯上皮下结缔组织；T2：侵犯周围纤维肌肉结缔组织；T3：侵犯邻近脏器或器官；N0：无局部淋巴结转移；N1：转移至肝十二指肠韧带淋巴结；N2：转移至胰周、十二指肠、胃、肝门周、腹腔或肠系膜上动脉淋巴结；M0：无远处转移；M1：有远处转移转移性疾病引起胆道梗阻的可能性，可通过胸部、腹部和盆腔的影像学检查来排除。因胆管癌是腺癌，组织学检查缺乏特异的病理学表现。适合手术的患者是指医学上合适，能够行治愈性切除病灶，和无转移迹象［12］。然而，世界各地对于“不能切除”的定义是不同的：在西方，Bismuth Ⅳ型病变被认为不能切除；而在日本，研究已经证实这类患者可行R0切除并可获得长期生存［22，23］。Nagoya小组的经验已表明：即使有淋巴结转移的患者，行扩大切除可能对生存也有利［24，25］。这表明Bismuth Ⅳ型病变不是手术禁忌证。累及肝主要动脉和门静脉是最常见的手术切除禁忌证。然而有些（医疗）中心提议整块切除加血管重建。腹腔镜可以提高术前分期并确定不适合手术的候选患者［5］，并在1/3的病例中可检测到额外病变［12］。
一些影响手术切除性的因素必须仔细考虑，这些包括：肿瘤的位置、范围，以及是否存在合并症状，比如肝硬化、肺心病、脓毒症或胆汁郁积。其他因素比如病人的一般状况和营养状况亦必须考虑。影响手术后果的因素包括并发症、高胆色素血症和术后肝衰竭、营养状态和低蛋白血症［12］。以下是肝门部胆管癌不能切除的标准：（1）血管侵犯：肝动脉侵犯、门静脉主干近侧到分叉处的包裹或阻塞、双侧肝动脉侵犯；（2）远处扩散范围：肝外附近局部侵犯、肝十二指肠韧带以外的结节性转移、播散性转移。（3）局部病变的范围：肝管到二级胆管水平的双侧侵犯、一叶肝萎缩伴对侧门静脉分支包裹、一叶肝萎缩伴对侧二期胆管侵犯。
与过去的一些报道相比，最近的手术切除结果有较大改善。肝门部胆管癌5年生存率达到30%～40%；肝内胆管癌为22%～36%［5］。手术后非常重要的预后因素是手术切缘无肿瘤。其他涉及到不良预后的特征包括与疾病范围有关的因素比如双叶受累、淋巴结侵犯、血管侵犯和远处转移。通过细致的术前分期和积极的手术处理及辅助治疗，有希望改善患者的生存率。
新的辅助（Neoadjuvant）治疗（辅助化放疗或辅助光动力治疗）可提高手术切除率。有学者报道7例认为不能行R0切除的患者，采用辅助光动力治疗后均行R0切除。这7例患者中有5例（包括1例行移植）手术后存活5年以上。
7 结论
在全世界，胆管癌的发病率在升高，其原因仍不清楚。胆管癌最佳处理措施涉及到精确的诊断和分期，以及手术前的评估。有时诊断是困难的，特别是伴有PSC。分期需要采用多种互补的影像学技术比如超声、CT或MRI扫描，以及胆道造影。新的影像学与分期技术能帮助选择适合于治愈性手术切除的病人，但是很多患者就诊时处于进展期将不能切除。在有肝胆外科专家的中心，患者可获得较好的处理。
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作者单位： 430022 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科
（编辑：丁剑辉）