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［摘要］ 目的 探讨复杂性膀胱-阴道瘘手术的方法。方法 回顾15例膀胱-阴道瘘的手术治疗体会。结果 手术18例次，一次手术成功率为85%，其中3例2次手术成功。经阴道手术17例次，经腹-膀胱4例次。结论 充分的准备、足够的瘘孔周围分离、适当的创缘修剪、良好的组织血供、无张力缝合是提高瘘手术成功率的要素。
［关键词］ 膀胱-阴道瘘；手术
Study on the operation for vesicovaginal fistulas
CHEN Shi-xin，SUN Nan-ding.Department of Urology，Xiamen First Hospital，Xiamen 361000，China
［Abstract］ Objective To evaluate the efficacy of the operation for comlex vesicovaginal fistulas.Methods 15 cases of the patients with complex vesicovaginal fistulas were analyzed.Results The cure rate of 21 times was 85%(18/21)，3 cases that have been operated in two times，17 times transvaginal fistula repair，5 times transvesical and the abdomenrepair.Conclusion Full ready，suffitiont separation along the fistulas hole，suitable prune on the edge，rich blood supply，suture in the absence of tension is safe and affective.
［Key words］ vesicovaginal fistulas;surgical procedure
女性生殖道瘘是指生殖道与泌尿系或肠道之间异常通道，常见的有膀胱-阴道瘘、膀胱-尿道-阴道瘘、尿道-阴道瘘、输尿管-阴道瘘等。复杂性膀胱-阴道瘘是指：两次以上手术仍尿瘘者，瘘孔较大者，膀胱-阴道瘘并尿道或阴道反复炎症或感染，合并尿道-阴道瘘或输尿管-阴道瘘等。由于膀胱-阴道瘘手术成功率较低，不断提高手术技术、技巧仍是目前值得关注的课题。本文总结近年15例手术经验，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，年龄20～50岁，平均34岁。其中难产2例，感染1例，手术损伤12例。
1.2 手术方法 经阴道手术17例次，经腹-膀胱4例次。
1.3 结果 手术18例次，一次手术成功率85%，有3例2次手术成功。经阴道手术17例次，经腹—膀胱4例次。
2 讨论
尿瘘是一种极其痛苦的损伤性疾病，由于尿液不能自行控制，外阴及其周围皮肤常合并严重的湿疹和感染，不仅病人肉体遭受很大的痛苦，而且精神上也受到极大的伤害。
2.1 膀胱-阴道瘘常见原因 分娩损伤、手术损伤和外伤，还有是结核、肿瘤、放射治疗、阴道异物。20世纪70年代以前，我国尿瘘90%是由于难产和感染所致。20世纪80年代以后，由于医学的发展及社会的进步、发展，特别是围产医学不断发展，由产伤所致的尿瘘已极大地减少［1］。本组仅占20%，而近80%是由于妇产科手术损伤所致。病史、阴道引流液的肌酐尿素测定、阴道检查、膀胱镜检查、亚甲蓝实验、IVU等的检查可以帮助定性，确定尿瘘的位置和全尿路情况。
2.2 手术时机的选择 本组14例均是损伤后3～6个月后手术。由于尿瘘均合并不同程度的炎症和感染，3个月以后，炎症已消退，组织的愈合能力较好。对于感染性尿瘘在准备期间内还要不断检查瘘口及其周围组织感染控制的情况，及时地调整抗生素的应用，并且做好生殖道、泌尿系的局部消毒准备。
2.3 手术途径的选择 手术途径的选择应根据瘘口的类型、部位、大小及其技术熟练程度来决定。本组经阴道手术17例次，经腹-膀胱4例次。
2.4 经阴道膀胱-阴道瘘修补术 本组掌握的适应证是瘢痕少、瘘孔位置不是很高、经阴道容易暴露、首次手术、没有合并其他较复杂的生殖道-泌尿系统疾病的因素存在。应用手术器械要足够长、精细，应用小圆头刀片及细针、无损伤缝针及细线、可吸收线。保证暴露和照明良好，以瘘孔为中心呈向心性分离阴道黏膜，仔细寻找阴道与膀胱的间隙，分离应顺手，容易暴露，层次清楚开始。用4-0可吸收线缝合关闭瘘孔。缝合的间距以0.5 cm为宜。测试修补效果，若有渗漏，应该再补一层。注意保证无张力缝合。阴道黏膜缝合：为了保证该层无张力，应该再做一次离心分离，使此层与第一层呈交叉垂直缝合。防止平行缝合。经阴道手术具有并发症少、出血少、恢复快、住院时间短等优点。
2.5 经腹膀胱-阴道瘘修补术 此术式应用于高位膀胱-阴道瘘，或经阴道手术修补失败后的术式。本组5例次。分离子宫膀胱反折，显露膀胱后壁及阴道后壁瘘孔，在直视下应用4-0可吸收线间断缝合膀胱、阴道瘘口。并应用丝线加强缝合膀胱肌层。对于手术多次失败的1例，本组应用带血管蒂的大网膜覆盖于两瘘口之间。
2.6 尿瘘手术修补术中的辅助填补手术 带蒂阴道（宫颈）瓣移植填补术：目的是为了第一层缝合后的阴道缺损。带蒂小阴唇皮瓣填补术，带蒂大阴唇皮瓣填补术，宫颈瓣填补术，子宫浆肌瓣填补术，带蒂腹膜移植填补术，带蒂大网膜移植填补术，本组移植1例成功。
2.7 膀胱-阴道瘘修补术要点 充分的手术前的准备（包括：术前定位、定性，全身及局部的准备），恰当的术式，足够的瘘孔周围组织分离，适当的创缘瘢痕修剪，良好的组织血供，准确无张力的创缘缝合，牢靠的创缘覆盖屏障，通畅的尿液引流［2，3］。
［参考文献］
1 苏应宽.新编实用妇产科学.济南：山东科学技术出版社，1995，615-625.
2 Walsh PC.Campbell’s urology.Philadelphia:WBS Co，1992，2782-2828.
3 Smith GL，Williams G.Vexicovaginal fistula.BJU Int，1999，83:564-570.
作者单位： 1 361000 福建厦门，厦门市第一医院泌尿外科
2 361000 福建厦门，厦门市中山医院妇产科
(编辑：杨 熠)