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我院外科1999～2006年经手术治疗的60岁以上胃十二指肠溃疡或癌肿急性穿孔的病人28例，本文就其临床诊治和死亡原因进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中，男24例，女4例。年龄60～82岁，平均68.3岁。其中胃溃疡穿孔6例，十二指肠球部溃疡穿孔17例，胃癌穿孔5例。曾有节律性上腹痛等溃疡病史的15例。急性发病后10 h内手术10例，其中术前行腹腔穿刺8例，阳性者5例（62.5%）。急性发病后10～72 h手术18例，术前腹腔穿刺18例，阳性者17例（94.4%）。
本组术前均有上腹部不同程度的疼痛，但15例无确切的突发性上腹疼痛史（53.6%），而“板状腹”不明显的20例（71.4%），伴腹腔游离气体的23例，休克11例。白细胞计数≤10×109/L的26例（92.9%），＞20×109/L的1例。术前明确诊断23例，误诊为急性胆囊炎胆石症的1例，肺部感染1例，急性胰腺炎2例，原因不明腹膜炎1例。本组21例伴有一种以上的并存病。其中慢性支气管炎、肺气肿12例次，高血压病9例次，冠心病8例次，糖尿病5例次。
1.2 治疗方法及预后 行穿孔修补术24例（其中胃癌旷置、胃空肠吻合3例），胃大部切除4例。术后出现上消化道出血1例，肺部感染3例，中毒性休克8例，多系统器官功能衰竭综合征（MSOF）1例，手术切口哆开5例，盆腔残余感染1例。治愈23例，死亡5例，病死率16.7%，其中死于休克3例，肺部感染1例，死于MSOF的1例。
2 讨论
2.1 老年人胃十二指肠急性穿孔的临床表现 主要表现有：（1）由于老年人机体反应差，对疼痛感觉较迟钝，腹壁肌肉萎缩。当穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发性上腹痛或板状腹征。本组无此征者分别占53.6％和71.4％。同时，其对炎症的应激反应差，使炎症的程度与白细胞不成比例的升高。本组病人白细胞计数≤10×109/L者占92.9％，须引起重视。（2）由于老年人的并存病多，发病时极易被并存病的症状所混淆而出现误诊。本组有4例术前误诊为胆囊炎，胆石症和肺部感染。对这类病人腹部透视和腹腔穿刺有助于本病的诊断。腹腔穿刺具有极其重要意义。查阅腹穿相关文献发现，发病10 h内其阳性率仅占50％，发病10 h以上的阳性率达90％。这可能与穿孔时间的长短、渗出液的多少有关。必要时行腹腔灌洗液检查可以提高阳性率。
2.2 手术方式的选择 目前国内外对胃十二指肠溃疡合并穿孔者多采用穿孔修补或胃大部切除术，对癌性穿孔原则行胃大部切除术。本组病人中，行穿孔修补24例，胃大部切除4例，胃癌穿孔5例，行胃大部切除术2例，余3例行胃癌旷置、胃空肠吻合术，其原因主要是病人体质差，病情危重，腹腔污染严重，肿瘤转移浸润周围组织，肿瘤切除困难。由于老年人的溃疡自愈能力差、动脉硬化等，在穿孔修补者中有1例出现上消化道出血约4200 ml，导致MSOF而死亡。因此，老年胃十二指肠溃疡急性穿孔者，在充分注意并存病治疗的同时，全身状况能承受手术者，还是应力争做胃大部切除。
2.3 术后病死率和原因 老年人急腹症手术病死率国内报道约为14％～16.5％［1］。本组死亡5例，占16.7％。其中休克占死因的首位，死于休克的3例病人，均因发病至手术时间较长、术前已发生休克，穿孔时间越长，中毒情况越深。该类休克往往有中毒和大量腹腔液丢失及呕吐等因素，虽经手术和抗休克等治疗，仍难以逆转。因此，对老年人的急性穿孔，一旦诊断，应尽早手术。年龄大，并存病多都不应成为手术的禁忌证。当然，合理的术式选择，加强围术期各重要脏器功能的监护以及并存病的治疗，合理使用抗生素、营养代谢的支持等也是降低病死率的重要因素。
［参考文献］
1 李宇奇.临床医学文萃.武汉：湖北科学技术出版社，1997，284.
作者单位： 553300 贵州纳雍，纳雍县雍安友谊医院
(编辑：田 雨)