自体腹外斜肌腱膜平片移植修补术在成人腹股沟复发疝中的应用（附47例报告）

    自体腹外斜肌腱膜平片移植修补术在成人腹股沟复发疝中的应用（附47例报告） (pdf)

    ［摘要］  目的  探讨自体腹外斜肌腱膜平片移植修补术在腹股沟复发疝中的临床应用价值。方法  观察并记录47例运用自体腹外斜肌腱膜片移植平片修补术治疗腹股沟区复发疝患者的手术时间、术后伤口疼痛、自主活动恢复、并发症及复发率。结果  平均手术时间65 min；术后4～6 h均能下床活动；伤口明显疼痛时间2～3天。术后排尿困难5例，切口及疝囊积液3例，呼吸道感染2例，无切口感染，无腹股沟部异物感。术后1例复发，占2.22%。结论  运用自体腹外斜肌腱膜平片移植修补腹股沟复发疝，可获得与人工材料无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝疗效近似，但避免了因使用人工材料引起的补片感染、排斥等风险，降低了患者的费用，可作为腹股沟复发疝的首选术式之一。

    ［关键词］  疝，腹股沟；外科手术

     External oblique aponeldrosis graft in treatment of recurrent inguinal hernia

    REN Guang-xue，LIU Wei-he，LI Jian-wei，et al.Yiling Hospital，Yichang 443100，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the clinical value of the external oblique aponeurosis graft for recurrence inguinal hernias.Methods  To observe the operating time of the surgery，the postoperative pain，the resume of independence activity，complication and recurrence in 47 cases who had the operation of the external oblique aponeurosis graft for recurrence inguinal hernias.Results  The average operating time of the combined surgery was 65 minutes.All cases resumed out-of-bed activity in 4～6 hours after operations，and obvious cut pain lasted 2～3 days.Dysuria were observed in 5 cases，hydrocoeles in three  cases，and respiratory infection in 2 cases.One recurrence in all cases(2.22%)，infection of incisional wound or foreign body sensation in no case.Conclusion  The external oblique aponeurosis graft  to repair recurrence inguinal hernias is as effective as artificial material graft.It can avoid the hazard of infection and graft rejection in using artificial material，and reduce the expenses.It’s one of the best choices in repairing recurrence inguinal hernias.

    ［Key words］  hernia，inguinal;surgery

    1995年7月～2005年12月我院运用自体腹外斜肌腱膜平片移植修补术治疗成人腹股沟区复发疝47例，取得了较好的疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组47例，男42例，女5例，年龄23～82岁，平均56.7岁，≥50岁22例。复发性直疝19例，斜疝28例。前次手术方法：注射粘堵剂疝环封闭术3例，单纯疝囊高位结扎术11例，Bassini法16例，McVay法9例，Ferguson法8例。其中二次复发1例。合并较严重的心脑血管病3例，慢性阻塞性肺病4例，前列腺增生症5例。

    1.2  手术方法  采用硬脊膜外隙阻滞麻醉。常规腹股沟区斜切口，切除原手术皮肤瘢痕。解剖并显露腹股沟管。切除注射式疝环封堵凝胶及周围瘢痕组织；游离、高位缝扎或连续缝合关闭疝囊颈。游离精索及输精管，以橡皮片向外侧牵引。自内环沿腹股沟管方向切开腹横筋膜达耻骨结节，在腹膜前向两侧分离，分别达腹直肌鞘外侧缘和髂耻束。根据腹股沟管的大小，在腹内斜肌弓状缘上方游离、切取大小4 cm×6 cm～5 cm×8 cm长方形腹外斜肌腱膜片，用4号丝线间断缝合固定于腹膜前间隙：内叶固定于腹直肌鞘外缘，下叶固定于耻骨结节及耻骨疏韧带，外叶固定于髂耻束及腹股沟韧带，上叶开一钥匙小孔精索穿过后，固定于弓状缘内上1 cm背层处，重叠或间断缝合腹横筋膜。

    2  结果

    2.1  手术时间及患者恢复情况  手术时间最长125 min，最短45 min，平均65 min。患者术后4～6 h均能下床活动。切口疼痛明显时间2～3天，3例术后使用双氯芬酸钠栓塞肛止痛1～2次，余均未使用止痛剂。平均住院时间9.5天。

    2.2  并发症  3例术后发生疝囊或切口积液，经局部穿刺治愈。无切口感染。术后7例体温37.4 ℃～38.3 ℃，其中2例为合并上呼吸道感染所致，术后3天左右体温恢复正常。合并前列腺增生症5例中，术后均发生不同程度的排尿困难，其中3例术后发生急性尿潴留，予留置导尿2～5天后自行排尿。本组病例中无一例发生心脑血管等的严重并发症。

    2.3  随访  47例患者术后获得随访45例。随访时间为6个月～10年，1例术后6个月复发（2.22％），无顽固性疼痛及异物感等病例。

    3  讨论

    腹股沟复发疝的术式选择尚无定论。腹腔镜疝修补术虽为复发疝治疗增添了新意，但因技术条件要求高，目前尚难普及。传统的疝修补术因有较高的复发率（25%～30%）［1，2］，已渐遭淘汰。以聚丙烯网片为代表的人工材料行腹股沟管后壁无张力疝修补术，因其较传统的修补术符合人体解剖结构、创伤小、恢复快、复发率低而广泛运用于疝修补术，特别是腹股沟复发疝的手术。文献报道，人工材料无张力疝修补术治疗腹股沟首发疝复发率低于1%，治疗复发疝的复发率在2%左右［3］。然而人工材料毕竟是异物，移植于人体后总有一定的排斥和感染的风险。有时必须取出补片才能治愈［4］。腹外斜肌腱膜质地柔韧，经实验证实具有良好的应力［5］。代替人工材料移植于腹股沟管后壁后对局部无异物刺激，不易发生慢性感染，且移植平片可诱导胶原合成和沉积作用与周围组织产生生物膜性愈合，可大大增强腹股沟区应对机械性张力的能力，且取材方便，是理想的自体组织疝修补材料。我科在设计运用自体腹外斜肌腱膜片移植无张力修补成人腹股沟首发疝获得成功的基础上，应用自体腱膜片移植平片修补腹股沟区复发疝47例，仅1例复发，无切口感染及其他严重并发症发生，取得了较好疗效。

    复发疝由于局部有较多的瘢痕组织粘连，解剖关系不清，再次手术较难解剖，且极易导致精索、输精管、腹股沟神经等组织的损伤。本组病例采用从前次手术尚未涉及的无瘢痕区域，即腹股沟管的外上方或内下方所谓的处女区做切口寻找出精索，藉此为标志逐步向手术瘢痕区解剖分离，并保护好髂腹下神经和髂腹股沟神经，然后继续解剖精索，暴露疝囊直达疝囊颈，本组未出现精索、输精管和神经的损伤。

    本组病例的腹外斜肌腱膜片的切取下缘距腹内斜肌弓状缘内上1.5～2 cm，切取部位未缝合，从而避免了术后因腹股沟区张力性缝合而引起疼痛、牵拉感等不适。值得注意的是本组补片前手术创面虽经严密止血，仍有3例出现疝囊或切口积液。因此术后腹股沟区常规持续沙袋压迫24 h左右，必要时术中留置橡皮片引流，以免术后并发术野积液、积血引起感染。需要强调的是补片中央通过精索的钥匙小孔不能太小，以免影响睾丸的血液循环，引起缺血性睾丸炎和睾丸坏死风险。片体的缝合用不吸收缝合线，并调整缝针的进出位置，以维持片体在腹股沟管后壁的平整。缝合针距以1 cm左右为宜，以确保片体与周围组织不留间隙，特别是片体与耻骨结节处的缝合一定要牢靠。本组复发1例，再次手术时发现复发疝囊自耻骨结节外侧片体边缘脱出，可能与前次手术时该区域未能牢固愈合而形成疝再发的通道有关。

    腹外斜肌腱膜平片移植修补术治疗复发疝的时机选择：再次手术距前次手术时间过短，因手术区域组织水肿尚未消退，或组织初愈抗张力弱，再次手术后易导致愈合能力不良，或发生感染。因此，笔者认为宜在前次手术3个月后或时间更长一些。对因切口感染而复发者，由于组织内可能潜伏有细菌，再次手术最好在前一次手术6个月后进行。术中尽量清除原手术缝线及周围肉芽组织，以免术后感染招致手术再次失败。对合并有腹内压增高疾病如慢性支气管炎、前列腺列增生症、肝硬化腹水等的患者，除要遵循上述手术时机选择外，还应尽可能在消除腹内压增高的因素后手术，以降低再复发率，提高手术疗效。

    ［参考文献］

    1  RurkowI M，Robbins AW.“Tension-free” inguinal hernoiorhaphy:a preliminary repotonthe “meshplug” technique.Surg，1993，114(1):3.

    2  Shulman AG，Amid PK，Lichtenstein IL.Patch or plug for groin hernia-which.Am J Surg，1994，167(3):331.

    3  马颂章.疝和腹壁外科的现状及进展.中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）：1-2.

    4  陈双，曾德强.疝修补术后人工补片感染的防治.中国实用外科杂志，2004，24(6)：343.

    5  刘维和，李建文，任光学，等.利用游离腹外斜肌腱膜修补成人腹股沟疝.腹部外科，2004，17（5）：286-287.

    作者单位： 443100 湖北宜昌，宜昌市夷陵医院外科

　(编辑：夏  琳)