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［摘要］ 目的 探讨儿童肱骨髁上骨折的治疗方法。方法 1996年7月～2004年12月收治儿童肱骨髁上骨折36例，根据不同骨折类型采用不同的方法治疗，18例手法复位、石膏外固定，6例尺骨鹰嘴牵引，12例手术复位内固定。结果 全部病例获得5～30个月平均14个月的随访，骨折均获骨性愈合，愈合时间5～11周，平均7.5周。根据Flynn临床评价评定疗效，优27例，良5例，可3例，差1例。优良率88.9%。无骨化性肌炎、肘关节强直等严重并发症。结论 儿童肱骨髁上骨折因手术切开复位可导致关节僵硬和骨化性肌炎的危险，除去开放骨折及严重血管损伤的患者需要手术外，均可以采用闭合复位的疗法；良好的复位是功能恢复的基础；早期主动活动可以获得良好的预后。
［关键词］ 肱骨髁上骨折；肘关节；儿童
Treatment of supracondylar humerus fractures in children
QIAN Bing-gen，WANG Ke-hua，ZHANG Liang.The Third People’s Hospital of Changzhou，Changzhou 213001，China
［Abstract］ Objective To evaluate curative effects of different treatments in the supracondylar Fracture of humerus in children.Methods From July 1999 to December 2004，36 cases of supracondylar fracture of humerus in children cured with different methods，18 by plaster cast，6 by traction in anconeal process of ulna，and 12 by internal fraction fixation.Results All patients were examined for function and deformity.There were no patient developed myositis ossificans，or elbow ankylosis at follow-up evaluation.The fracture was ossified，the elbow joint function instauration，the rate of eximious case achieve 88.9% according to the elbow score of Flynn.Conclusion For open reduction to result in eldow ankylosis and myositis ossificans， mostly supracondylar humerus fractures could be cured with closed reduction besides which concurrent with severe.injury of blood vessel or open fracture.Satisfactory reposition is the base of functional recovery.And earlier active movement may result to satisfactory prognosis.
［Key words］ supracondylar fracture of humerus;elbow-joint;children
肱骨髁上骨折在儿童肢体骨折中发生率极高，是儿童最常见的骨折之一，约占小儿全部肘关节损伤的60%［1］。髁上骨折不仅常见而且经常有合并症发生，致使多次反复复位，神经损伤、手术探查及预后不佳等发生率较任何其他部位骨折都高［2］。因而在治疗过程中有其特殊性及复杂性。1996年7月～2004年12月共收治儿童肱骨髁上骨折36例，其中伸直型损伤33例，屈曲型损伤3例；现通过回顾性分析，结合骨折临床分型，探讨其治疗方法如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共36例，男29例，女7例；年龄4.5～16岁，平均7.1岁；左侧21例，右侧15例；伸直型33例，屈曲型3例；开放骨折3例，闭合骨折33例；跌伤30例，坠落伤4例，交通事故伤2例。根据Gartland骨折分型［3］：Ⅰ型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型25例。
1.2 治疗方法 本组4例Ⅰ型骨折全部采用石膏后托固定于屈肘旋前位，4周后拆除石膏托，保护下进行主动功能锻炼。7例Ⅱ型骨折5例首次手法复位成功，予石膏后托固定于极度屈肘及前臂旋前位。2例复位后X线片提示明显肘内翻，24 h内重新复位成功，予石膏固定。其中1例因严重肿胀出现前臂缺血征象而改行C型臂机透视下闭合复位交叉克氏针内固定。25例Ⅲ型骨折中，8例经手法复位后位置相对稳定，行石膏后托固定。8例行透视下复位经皮交叉克氏针固定。6例（其中3例为屈曲型损伤）因损伤严重肿胀明显入院即行尺骨鹰嘴骨牵引，同时应用药物促进肿胀的消退，预防性使用抗生素；4周后拆除牵引装置，无针道感染、尺神经损伤等并发症。其余3例为开放性Ⅲ型骨折，均沿开放伤口切开暴露骨折段、直视下复位交叉克氏针固定，同时探查血管、神经。所有12例手术内固定病人均在4周后显示骨折断端出现骨痂生长而拔除内固定。
2 结果
本组36例均获得随访，随访时间为5～30个月，平均14个月。所有病例均获得骨性愈合。愈合时间为5～11周，平均7.5周。根据Flynn临床评价［4］评定疗效，优27例，良5例，可3例，差1例。优良率88.9%。肘关节活动明显受限1例，明显肘内翻畸形3例，1例开放骨折合并的桡神经损伤5个月后痊愈；无骨化性肌炎和肘关节强直等严重并发症。
3 讨论
3.1 儿童肱骨髁上骨折的损伤机制 使儿童容易发生伸直型肱骨髁上骨折的3个因素分别是韧带松弛，过伸位肘关节的相互关系和髁上区域的骨性结构［2］。在髁上骨折的高发年龄期内儿童的韧带非常松弛，允许肘关节有过伸能力，这是正常的生理变化。Henrikson发现那些发生髁上骨折的病人比遭受其他类型肘部损伤的儿童更有可能存在肘关节的过伸，还发现肘关节过伸的儿童也比正常人群儿童更容易再次发生髁上骨折［5］。儿童常常伸直肘关节以减弱跌倒时的作用力。由于韧带松弛，肘关节过伸就使延伸直位肘关节作用的线性应力转变为被弯曲应力，并通过尺骨鹰嘴集中作用于解剖上很薄弱的髁上部位。髁上部位的骨骼在5～10岁期间比较薄弱，正在经历着干骺端的塑形改造，同时远端大量的弹性骨骼和关节软骨能起到缓冲垫的作用，从而将过伸损伤的应力转移到髁上部位。屈曲型髁上骨折多由于后侧面的直接撞击或屈肘位直接跌倒所致，其远骨折端的成角与伸直型骨折正好相反。
3.2 伸直型髁上骨折的治疗与分型 Gartland［3］根据骨折移位类型提出分型方法。Ⅰ型：骨折无移位同时骨折线不清楚，X线可能仅显示出阳性的脂肪垫征。在确认无神经血管损伤后，可以石膏后托或管形石膏制动3～4周，保护下进行主动功能锻炼。Ⅱ型：骨折有明显的骨折线，并有远骨折端的移位，但同时仍可以有连续的后侧骨皮质。闭合复位首先纠正远骨折端的旋转和成角，随后屈肘纠正内侧成角，在肘关节屈曲，前臂极度旋前位制动来维持复位。如果有明显的肿胀或骨折再移位的趋向，采用经皮穿针的方法维持复位。Ⅲ型：骨折完全移位，两骨折端无任何接触。此型再分为后内侧后外侧移位两个亚型。完全移位的骨折常因肌肉的牵拉作用使骨折端向近侧移位。麻醉下手法整复及使用牵引复位是该型骨折的主要复位方法。手法整复有增加软组织卷入骨折端的危险，其方法是首先在肘关节伸直位行纵向牵引，前臂置于旋后位，助手在上臂施加对抗牵引，维持牵引过程中在骨折部位施加外翻或内翻应力矫正侧方移位。骨折端边缘对合后即屈肘以矫正远骨折端的成角。手法整复过程中应稳定和轻柔，反复整复不应超过3次，否则会增加软组织损伤和并发症。当肢体明显肿胀时，牵引是获得闭合复位的唯一方法。同时可以减少肿胀从而使延期手法整复得以成功。Dunlop肢体侧方牵引目前应用最为广泛，是获得复位最容易和最轻柔的方法，特别是伴有某种程度的血运障碍时更是如此［6］。尺骨鹰嘴骨牵引可以通过改变牵引弓上牵引环的位置而控制骨折端的冠状面旋转，针的合适位置是位于尺骨顶端远侧2.5 cm处。其缺点是容易导致针道感染，皮肤局部坏死及尺神经损伤等并发症。无法维持复位后的稳定位置时就需要某种形式的内固定，但并不意味着必须切开骨折部位。C型臂X线机透视下闭合复位，经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，目前已成为国内外广泛使用的治疗方法。手法整复后置肘于极度屈曲位，C型臂透视下外旋上臂，当清晰显示肱骨内外髁后，经皮分别穿入2枚克氏针达到对侧骨皮质。内侧和外侧针需要在肱骨干的矢状面上成角30°～40°冠状面上向后成角10°，针尾剪断后置于皮下组织或皮肤外。根据骨折愈合情况将针留置3～6周，同时石膏后托保护肘关节于90°屈曲位［7］。但闭合穿针的盲目性是导致医源性尺神经损伤的重要原因。基于切开复位手术可能导致关节僵硬及骨化性肌炎的危险，Watson Jones等反对用手术方法治疗髁上骨折。他们认为只有不到1%的髁上骨折需要切开复位［8］。文献报道手术切开治疗并不能降低髁上骨折的并发症，特别是肘内翻畸形的发生率。故儿童肱骨髁上骨折的手术指征应从严掌握，除非是开放骨折或伴有严重血管神经损伤导致血运障碍的骨折才可以采用切开复位的方法，而不是作为一种常规操作。肘外侧入路比较安全并可对骨折部位直视观察，同时方便探查损伤的血管神经，熟练的手术技巧和丰富的经验也是手术成功的关键。
3.3 屈曲型髁上骨折的治疗 屈曲型髁上骨折相当少见。对于没有移位或移位很少的骨折，整复后采用伸肘位石膏固定3周以上。移位的屈曲型髁上骨折难以通过闭合复位达到满意的复位位置，如闭合复位成功则需要经皮穿针内固定已达到更好的复位效果。对于大多数屈曲型髁上骨折切开复位内固定技术常常是必须的；可以选择前内侧入路，既可以显露骨折端，又可以直视下对血管神经的损伤做出相应的处理。
3.4 儿童髁上骨折的康复与预后 髁上骨折发生于干骺端，愈合速度快，延迟愈合或不愈合极少发生，3周后即可开始活动，强力的被动活动可造成关节僵硬，应鼓励主动锻炼。除非有严重的合并症，可恢复几乎全部的功能，但内外翻畸形等美观上的问题也常有发生。
3.5 儿童髁上骨折的合并症的处理
3.5.1 神经损伤 神经损伤总发生率为7.7%，其中以桡神经损伤最常见，正中神经损伤常伴有肱动脉受累。神经损伤的机制主要与骨折端的移位有关。对于大多数神经损伤单纯观察已足够，也可口服神经营养药。但是，如果神经在骨折后检查完好，而复位后却发生功能障碍，则是神经探查的手术指征，以确保神经不被卷入到骨折端内。
3.5.2 血管损伤 肱骨髁上骨折发生血管损伤是儿童骨折中最严重的并发症。轻症可致Volkmann挛缩，严重时可发生坏疽而需要截肢。血管损伤包括骨折端对肱动脉的直接损伤以及对血供的继发影响。前臂肌肉动态功能的评价是判断缺血程度的可靠指标。血管损伤的治疗时间非常重要，12 h之内手术治疗的病例其Volkmann挛缩的发生率为0，超过24 h则预后很差［2］。
3.5.3 骨化性肌炎 骨化性肌炎对患儿的肘部及上肢功能影响很大，临床绝大多数为粗暴手法揉捏所致，延期手术切开复位也是一个重要原因。稳定和轻柔的手法复位以及必要时的早期手术可以很好地预防骨化性肌炎的发生。
3.5.4 成角畸形 冠状面上的成角畸形不能塑型而产生肘内翻或肘外翻畸形。复位不良是造成肘内外翻畸形的最重要因素。肘内翻畸形可以通过测量Baumann角纠正复位做到早期预防。明显影响外观和功能的肘内翻畸形的治疗必须行矫正性髁上截骨术，而肘外翻一般不会对肘关节外观造成很明显的影响。
总之，髁上骨折作为临床上最常见的儿童肢体骨折类型之一，其不当的治疗容易导致严重的并发症，对患儿造成灾难性的后果。所以，对于不同的骨折类型应恰当的采取合适的治疗方法，在减轻患儿病痛的同时获得良好的预后。
［参考文献］
1 Green NE.Fractures of the distal humerus:skeletal trauma in children.Philadelphia:WB Saunders Co，1994，216-220.
2 容国威，王承武.骨折.北京:人民卫生出版社，2004，1326-1347.
3 Gartland JJ.Management of supracondylar fractures of the humerus in children.Surg Gynecol Obstet，1959，109:145-154.
4 Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children:Sixteen years’ experience with long-term follow-up.J Bone Joint Surg（Am），1974，56:263-272.
5 Henrikson B.Supracondylar fracture of the humerus in children.Acta Chir Scand Suppl，1966，369:1-72.
6 Urlus M，Kestelijn P，Vanlommel E，et al.Conservative treatment of displaced supracondylar humerus fractures of the extension type in children.Acta Orthop Belg，1991，57（4）:382-389.
7 杨建平.闭合复位、经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折.中华骨科杂志，1999，11:659-661.
8 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，1988，364-501.
作者单位： 213001 江苏常州，常州市第三人民医院骨科
（编辑：唐 城）