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［摘要］ 目的 探讨分析慢性硬膜下血肿的病理特点、治疗方法和失败因素。方法 对217例患者进行临床研究，全组均行头颅CT扫描。首次手术方式均为钻孔引流术。结果 恢复良好者193例（88.94%），血肿残留9例(4.15%)，血肿复发15例(6.91%)。结论 对慢性硬膜下血肿的治疗应根据病情选择手术方式，术中血肿冲洗要彻底及术中术后要预防气颅的发生，可降低术后血肿复发率。
［关键词］ 慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；失败因素
Surgical treatment of chronic subdural hematoma and its failing factor
TANG Jian，HU Dan，JIANG Zun-bai.Yongzhou Third People’s Hospital，Yongzhou 425000，China
［Abstract］ Objective To study the chronic subdural haematoma pathological mechanism characteristic，curing method and factor failing.Methods The method carries on a clinical research to 217 sufferers and the whole set goes skull CT to scan.For the very first time surgical operation method all for drill a hole to lead to drainage.Results Cured 193 cases (88.94%)，haematoma residual 9 cases (4.15%)，haematoma recrudesces 15 cases (6.91%).Conclusion Procedure selection should be based on condition of the patients with hematoma，drainage completely and anti-pneumo encephalos may important.
［Key words］ chronic subdural haematoma;borehole drainage;failing factor
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）主要发生于中老年人群，其起病过程隐匿，常常在早期无明显临床症状，其外科手术治疗效果较好。常用的手术方法是钻孔引流术，其操作简单、安全可靠。但仍有少数患者采用该方法不能治愈（血肿残留）或治愈后复发，因此如何预防血肿复发成为治疗CSDH的关键。我院自2000年2月～2005年10月期间采用钻孔引流术治疗CSDH患者217例，其中有24例（残留血肿9例，复发血肿15例）治疗失败。现对其治疗经过及失败因素进行分析研究如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共217例，男185例，女32例，年龄51～77岁，平均65.4岁，病程3周～18个月。病因：有明显的外伤史149例，无明确外伤史47例，有高血压者55者。治疗失败病例年龄61～75岁，平均67.3岁。术后血肿复发时间1～10个月，平均7.6个月。
1.2 症状、体征及影像学资料 不同程度头痛163例，恶心、呕吐147例，反应迟钝、表情淡漠49例，偏瘫56例，视乳头水肿62例，失语5例，浅昏迷伴双侧瞳孔不等大3例。全组均行头颅CT扫描和（或）头颅MRI证实诊断，皆有不同程度的病变侧脑沟、回消失，脑室受压或闭塞，中线结构移位0.5～2.0 cm；血肿影呈新月形131例，半月形76例，梭形7例，不规则形3例；低密度影129例，等密度影43例，混杂密度影33例，稍高密度影12例。血肿部位：额颞24例，额顶31例，额颞顶97例，额颞顶枕65例。双侧血肿49例，单侧血肿168例。血肿量<100 ml 92例，>100 ml 125例，平均77 ml。
1.3 治疗方法 首次手术治疗均采用钻孔引流，取单孔或双孔。根据头颅CT提示的血肿部位及大小在头皮上简易定位，并遵循低位引流原则。钻双孔时，两孔间隔约3～5 cm，引流时间为3～6天。术后持续低负压引流，患者多取仰卧位，同时结合侧、俯卧位，头偏向患侧。多饮水及补充生理盐水，不使用脱水剂，应用神经营养药物及神经功能恢复锻炼。
2 结果
本组病例首次手术后均有不同程度的症状改善，3例脑疝恢复。术后2～5天均行头颅CT检查，其中17例积气较多，调整引流管后迅速好转；18例残留血肿或积液较多，调整引流管后3天复查头颅CT提示7例好转，9例无明显改善。其中8例行骨瓣开颅清除残余血肿，切除血肿外膜手术，1例放弃治疗。206例随访1～10个月，血肿复发13例，其中单侧8例，双侧5例；原血肿量>100 ml复发10例，<100 ml复发3例。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是常见的颅内疾病，约占颅内血肿的10%［1］，多数有轻微外伤史，病程在3周以上，有的长达数年。本组患者多在1年以内，逐渐出现颅内压增高症状，进行性智能障碍，反应迟钝，表情淡漠为主要表现，偶有精神症状、失语、偏瘫，如不及时明确诊断及治疗则可能发展为脑疝。CSDH的发生与老年人的生理特点有关，如脑萎缩致桥静脉张力高、颅内压低、动脉硬化、血管脆性增加、抗凝治疗等；故轻微的外伤可引起血管破裂出血且不易自止。但其发生机制至今尚无定论，目前支持“血肿外膜不断出血理论”。通过对血肿液、血液渗透压测定比较及蛋白电泳分析发现两液之间不存在渗透压的改变，从而否定了血肿腔内高渗透压机制；而通过纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）测定发现血肿液内高于血液含量，FDP是纤溶酶作用于纤维蛋白的多肽碎片，血肿液高浓度FDP会引起血肿外膜中毛细血管和小静脉不断出血使血肿逐渐增多，血肿腔内有新鲜血液又产生更多的FDP，如此形成恶性循环。故“血肿外膜不断出血理论”是有充分依据的［2］。以往的经验表明血肿液中的FDP含量越高，血肿越易复发［3］，手术中应彻底冲洗，充分引流，尽可能将FDP冲洗干净，以防复发。资料统计表明CDSH的复发与FDP关系非常密切。
手术后血肿残留较多患者大多是多房性血肿腔，其血肿内常有分隔膜，CT扫描表现为混合密度影，血肿内侧缘有明显的顿挫，呈“S”形，可能为多个血肿腔压力不均所致［4］。在钻孔引流术时应注意影像学资料，及时捅破多血肿腔的分隔膜。如隔膜较厚不易捅破且引流的血量与CT或MRI提示的血肿量相差较大时，术中应结合影像学资料考虑改用全麻，行骨瓣开颅血肿清除术并回纳骨瓣以保证疗效。否则此类患者易出现残留血肿较多而致钻孔引流术失败。
另有部分患者术后出现积液（积气）较多，如有张力性气颅发生及病情迅速恶化，需急诊手术外，一般经过处理后均恢复良好。但首次术后血肿腔内残留液体（气体）较多者血肿再次复发率增高。气体在颅内张力增加，吸收缓慢，增加血肿的复发几率。因此在术中、术后应注意：（1）硬膜切口不宜过大，以插入引流管为度，如过大则不宜阻止空气进入血肿腔。（2）用生理盐水冲洗血肿腔时应可能在密闭状态下进行，可防止因颅内负压吸入空气。（3）冲洗结束关颅前使钻孔部位在最高处，冲入大量生理盐水，最大限度地将空气排出。（4）术后引流管可接低负压引流袋［5］，采用头低脚高位并不断改变头部的位置。
血肿复发的患者年龄均较高，且双侧血肿复发率高于单侧血肿。主要考虑为高龄和双侧血肿患者存在脑萎缩及脑室受压较久后膨起复原困难［6］，拔管后血肿腔内常滞留较多的液体和积气，因此注意缓慢引流血肿，尽量延长置管时间促进脑组织膨起，也可以使用低负压引流以促进血肿内外膜互相贴附，从而排出积液（积气）消除血肿腔。病程<1个月的患者术后血肿复发7例，病程>12个月的患者无一例复发，提示病程越短其术后复发几率越高。病程较短者由于血肿腔内存在血凝块，容易堵塞引流管，血肿液不易被引出而复发。如果病情允许时可保守治疗，待血肿成熟液化后钻孔引流术，也可以行骨瓣开颅血肿清除术。这样可降低CSDH钻孔引流治疗的复发率。
为了更加有效地预防手术的失败，减少CDSH术后复发，笔者认为应注意以下几点：（1）选择好手术时机，血肿已液化或大部分液化时行钻孔引液术则疗效较好。CT提示低密度影者，引流物呈黄褐色或淡黄色液体，引流效果好，无复发；CT提示为等密度影者，血肿液为褐色或红褐色液体，CT易漏诊及误诊，本组早期发生5例，可疑者应做MRI检查明确诊断；CT示稍高密度影者，血肿液呈黑色柏油状及有血凝块，包膜较薄，术中应反复冲洗至无血凝块；CT提示为高密度影和混杂密度影者，血肿常不易清除且易复发，术中可改用全麻，行骨瓣开颅血肿清除术以确保疗养。（2）残留FDP是造成血肿复发的主要原因，置管前、后冲洗要彻底，引流管插入应达血肿腔边缘，将血肿腔内的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净，冲洗出的液体尽量至清亮。（3）引流管应选取内径在4 mm以上的硅胶管，前端管壁开口尽可能大以便于引流，可将细小血凝块引出，减少残留复发和堵管的机会。（4）引流管不能太软也不能太硬，手法要轻柔，避免插破蛛网膜而进入脑内，引起脑脊液漏、脑挫伤、脑内血肿等并发症。（5）术中放液速度宜缓慢，过快有时可导致脑组织迅速复位，可引起对侧桥静脉断裂出血，形成对侧硬膜下血肿。（6）拔除引流管时应让患者钻孔部位处于最高处，引流管连同负压引流袋一起拔除，预置缝合线迅速闭合头皮，减少气颅的发生 。（7）术后补充大量生理盐水以利于受压脑组织复位，闭合血肿腔。
［参考文献］
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2004，448-450.
2 常会民，林吉惠，陈由芝，等.慢性硬膜下血肿发病机理的探讨.中国神经精神疾病杂志，1996，22(1):43-44.
3 胡飞，王建一.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发血肿.中华神经外科杂志，2000，16(6):352.
4 陈洪，吴耀晨，赵永阳，等.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1998，14(2):131.
5 江基尧，朱诚.现在颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999，267-270.
作者单位： 425000 湖南永州，永州市第三人民医院神经外科
(编辑：陈 沁)