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［摘要］ 目的 评价乳腺癌不同改良根治术后胸大肌功能的变化，并应用肌电对其进行评估，同时探讨保留胸前神经在乳腺癌改良根治术中的意义。方法 从2001年1月～2003年12月在我院行乳腺癌改良根治术的患者46例，术后3个月以上应用肌电图对胸大肌功能进行检测。结果 未完整保留胸前神经组患侧与健侧胸前神经动作电位波幅和传导速度均存在明显差异，表现为患侧胸前神经动作电位波幅减小［（0.68±0.65）μV vs（1.35±0.83）μV，P=0.017）］，传导速度减慢［（45.55±16.03）m/s vs（54.45±17.40）m/s，P=0.02）］；未完整保留胸前神经组其潜伏期延长，动作电位波幅减低及传导速度减慢。Auchincloss术组内患侧胸前神经的潜伏期与健侧对比出现延长［（2.94±1.14）ms vs（2.60±0.67）ms，P＜0.05）］。结论 在乳腺癌改良根治术中，不论是Auchincloss手术，还是Patey手术均可能导致术后胸大肌功能状态改变。本研究提示当应用肌电图对胸大肌功能检测时，只需测定胸前神经的潜伏期、动作电位波幅及传导速度即可，同时也提示在乳腺癌改良根治术中有意识地保护胸前神经的重要性，这也是保证术后胸大肌的功能关键所在。
［关键词］ 乳腺癌；乳腺癌改良根治术；胸大肌；胸前神经；肌电图
Evaluation of pectoralis major muscle’s function after modified radical mastectomy by electromyogram
ZHANG Shi-huai，KANG Hua，WANG Yu-ping，et al.Fuxing Hospital of Capital Medical Science University，Beijing 100038，China
［Abstract］ Objective To evaluate the pectoralis major muscle’s function after different modified radical mastectomy by electromyogram and explore the significance of preserving the anterior thoracic nerve in modified radical mastectomy.Methods Forty-six patients with breast cancer who had undergone modified radical mastectomy were included from Jan 2001 to Dec 2003.The function of the pectoralis major muscle was evaluated by using electromyogram 3 months or more after surgery.Results The motion potential amplitude of anterior thoracic nerve of the operated-side was decreased［（0.68±0.65)μV vs（1.35±0.83）μV，P=0.017）］ and the conduct velocity also became slower［（45.55±16.03）m/s vs（54.45±17.40）m/s，P=0.02）］compared with normal-side in incompletely preserved anterior thoracic nerve group.The latent period was delayed，the motion potential amplitude was decreased and the conduct velocity became slower in the incompletely preserved anterior thoracic nerve group.The latent period of operated-side was delayed compared with the normal-side in Auchincloss’s operation group［（2.94±1.14）ms vs（2.60±0.67）ms，P＜0.05）］.Conclusion The modified radical mastectomy including Auchincloss’s operation and Patey’s operation could result in damage to the function of the pectoralis major muscle.When electromyogram is used to examine the function of the pectoralis major muscle，we recommend that the latent period，the motion potential amplitude and the conduct velocity of the anterior thoracic nerve are examined only.Furthermore，the results also indicate that it is very important to completely preserve the anterior thoracic nerve in modified radical mastectomy.
［Key words］ breast carcinoma；modified radical mastectomy；pectoralis major muscle；anterior thoracic nerve；electromyogram
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，其发病率无论在中国，还是在世界其他国家，都呈上升趋势［1］，乳腺癌已成为危害妇女健康的主要疾病。近年来，虽然乳腺癌的治疗发生了很大的变化，但在我国乳腺癌改良根治术仍是乳腺癌手术治疗的主要术式。乳腺癌改良根治术又分为改良根治术Ⅰ式（Auchincloss术）：术中保留胸大肌和胸小肌；改良根治术Ⅱ式（Patey术）：术中保留胸大肌，切除胸小肌。既往在乳腺癌手术中，较多关注的是癌瘤的切除和淋巴结的清扫，而对胸前神经的保护关注不够；虽然有少数学者报道在乳腺癌改良根治术时应重视胸前神经的保护，但术后胸大肌功能的评估手段较单一。多数学者通过肌肉收缩的强度（肌力）和应用B超测量胸大肌厚度来评价胸肌功能。鉴于上述情况，我们对接受不同乳腺癌改良根治术的病人术后采用肌电图的方法评估胸大肌的功能，以了解不同手术方式后胸大肌的变化以及保护胸前神经的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取从2001年1月～2003年12月在本科室住院并行乳腺癌改良根治术的（Auchincloss术和Patey术）女性患者，术后3个月以上（3～12个月）行肌电图检查，其中3～6个月25例，6～9个月11例，9～12个月10例，共46例。其中有20例未能注意保留胸前神经的完整性，行Auchincloss术13例，Patey术7例；另外26例在术中保留了胸前神经及其分支，其中行Auchincloss术20例，Patey术6例。年龄在36～73岁，平均54.5岁，肿瘤所在部位，见表1，肿瘤位于左侧26例，占56.5%，肿瘤位于右侧20例，占43.5%。在Auchincloss术中平均每例取淋巴结17.3个，Patey术中平均每例取淋巴结18.9个。术后病理类型：其中浸润性导管癌34例，占73.9%；黏液腺癌5例，占10.9%；浸润性小叶癌3例，占6.5%；大汗腺癌及髓样癌各1例，各占2.2%；其他2例，占4.4%。按UICC乳腺癌TNM分期标准，Ⅰ期7例，占15.2%，Ⅱ期35例，占76.1%，Ⅲ期4例，占8.7%。表1 乳腺癌肿瘤46例所在部位 （略）
1.2 手术方式 乳腺癌改良根治术，包括Auchincloss术和Patey术。
1.3 肌电图检查 使用美国尼高力车载式神经电生理诊断分析系统Nicolet Viking Ⅳ D型测定。
1.4 分组及统计学方法 根据胸前神经的保护情况病人分为未完整保留神经组与完整保留神经组及Auchincloss术与Patey术组。统计学方法应用SPSS 10.0统计软件。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组内先通过患者自身的患侧和健侧对比，用配对样本t检验，两组间进行对比（用健侧与患侧间的差值），先用方差齐性分析，若为方差齐性则用两独立样本t检验，若为方差不齐，则用t’'检验。P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 肌肉自发电位 在所检查的患者中未见增多，也未出现纤颤电位。
2.2 运动单位电位（motor unit potential，MUP）时限 见表2。
2.3 MUP波幅 见表3。表2 MUP时限 （略）表3 MUP波幅 （略）
2.4 肌肉募集型 在两组中多数为混合相及干扰相，以混合相为多，干扰相在健侧稍多于患侧，未出现有异常的单纯相，具体统计，见表4；峰压值统计，见表5。
2.5 胸前神经潜伏期统计结果 见表6。
2.6 胸前神经动作电位波幅统计结果 见表7。
2.7 胸前神经传导速度统计结果 见表8。表4 肌肉募集型分布 （略）表5 募集型峰压值 （略）表6 胸前神经潜伏期（略）统计结果注：*P<0.05表7 胸前神经动作电位波幅（略）统计结果表8 胸前神经传导速度（略）统计结果注：*P<0.05;**P<0.01
3 讨论
3.1 胸大肌的神经支配及功能
3.1.1 神经支配 胸大小肌的神经支配主要来自胸内侧神经和胸外侧神经［2，3］。
胸外侧神经（lateral pectoral nerve）［4］：起源于臂丛外侧束，跨过腋静脉前方后，99%在胸小肌内侧缘沿胸肩峰动脉的胸肌支进入胸大肌深面，其中的一小分支支配胸大肌锁骨部，其余分支支配胸大肌胸肌部的内1/3，该神经在乳腺癌改良根治术清除胸肌间淋巴时容易保护，但在清除尖群淋巴时勿从根部将其损伤。
胸内侧神经（medial pectoral nerve）［4］：起源于臂丛内侧束，位于腋静脉内侧，沿胸小肌深面向前下方走行，其中有1～3个小分支支配胸小肌，另外1～4个分支穿过胸小肌至胸大肌。胸内侧神经与胸小肌走行关系：（1）8%绕过胸小肌外缘至胸大肌；（2）66%穿过胸小肌中部至胸大肌；（3）26%以1～2支穿过胸小肌，另1～2支绕过胸小肌外缘。
胸内侧神经35%与胸外侧动脉伴行，穿过胸小肌后多从胸大肌上方进入肌内，主要支配胸大肌的外侧份。Hoffman［5］认为胸外侧神经支配胸大肌内侧1/2乃至整个胸大肌，损伤了胸外侧神经，胸肌萎缩，失去保留意义。Patey术式切除胸小肌，胸外侧神经沿该肌内侧缘下行，术中易损伤；Auchincloss术式不切除胸小肌，不易损伤胸外侧神经，但有62%胸内侧神经是经胸小肌外侧部分穿出分布于胸大肌，因此在术中同样要注意避免损伤。
3.1.2 胸大肌功能 胸大肌位于胸前区，起于锁骨内侧半、胸骨前面第1～5肋软骨及腹直肌鞘，止于肱骨大结节嵴，主要起内收及内旋肩关节的作用［6］。还有保护胸壁及保持其外形的功能。
3.2 胸大肌功能的评价方法 肌电图检查包括胸大肌的肌电检查和胸前神经的传导检查［7］。
3.2.1 肌电图 在所检查的患者中，在静息期未出现纤颤电位及正锐波，患侧MUP（motor unit potential即运动单位电位）时限和波幅在两组内及两组间对比，差异无显著性；运动单位募集电位以混合相居多，无单纯相；患侧峰压值在两组内及两组间对比也差异无显著性，因此尽管其中20例患者胸前神经的完整性有所破坏，但由于还保留有胸前神经的胸外侧神经和（或）胸内侧神经及其部分分支，胸大肌的运动单位功能并未出现明显改变。
3.2.2 胸前神经传导功能的测定 在所测定的患者中，在未完整保留胸前神经组与完整保留胸前神经组间比较，胸前神经的潜伏期、动作电位波幅及传导速度均存在明显差异，表现为潜伏期延长、动作电位波幅减低及传导速度减慢；而在Auchincloss和Patey手术组中，除Auchincloss术组间潜伏期存在差异外，其他指标均差异无显著性，即在Auchincloss术组内患侧胸前神经的潜伏期与健侧对比出现延长，表明在Auchincloss术中，术中由于清扫胸肌间淋巴结或level Ⅲ淋巴结，除胸前神经内侧支易因损伤外，因显露不清可能更易将胸前神经外侧支损伤，这可能是牵拉，也可能是分离时钳夹或切断所致。Patey术因切除胸小肌，胸肩峰血管更易显示，有利于胸前神经外侧支及淋巴结显露，可能对胸前神经损伤要小，但总的来说，在乳腺癌改良根治术中，如果没有有意识地保护胸前神经，两种术式，无论是Auchincloss术还是Patey术，均可导致对胸前神经的损伤，引起胸大肌萎缩。
根据通过肌电图对乳腺癌患者不同改良根治术后胸大肌功能的评估结果，我们认为肌电图检测能较敏感地反映神经肌肉的损害。尽管该检查对患者是有创的，如需通过一定的电刺激，但只要掌握正确的操作方法，患者还是能配合的，在临床上是一项评价胸大肌功能较好的指标，另外，本研究提示当应用肌电图对胸大肌功能检测时，只需测定胸前神经的潜伏期、动作电位波幅及传导速度即可。同时，在对乳腺癌患者进行改良根治术时，无论是Auchincloss术式还是Patey术式，在术中应注意胸前神经的保留，尽量维持完整性，这对患者术后的胸大肌的功能恢复上起重要作用，这也符合目前在乳腺癌的治疗上不仅要提高患者的生存率，更应提高其生活质量的趋势。
［参考文献］
1 吴阶平，裘法祖，吴蔚然，等.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2000，831.
2 Henry Gray.Gray’s Anatomy，38th Ed，Williams PL:Churchill Livingstone，1995，1268.
3 郭仁宣.乳腺癌外科学.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003，11-12.
4 左文述，徐忠法.现代乳腺肿瘤学.济南：山东科学技术出版社， 1995，34-35.
5 Hoffman GW，Elliott F.The anatomy of the pectoral nerves and its significance to the general and plastic surgeon.Ann Surg，1987，205（5）：504.
6 彭裕文.局部解剖学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，58.
7 汤晓芙.神经系统临床电生理学（肌电图学及其他）.北京：人民军医出版社，2002，69-75.
作者单位： 1 100038 北京，首都医科大学附属复兴医院普外科
2 北京，首都医科大学附属宣武医院普外科（△肌电图室）
（编辑：唐 城）