良性前列腺增生术后下尿路症状影像尿动力学病因分析 (附68例报告)

    良性前列腺增生术后下尿路症状影像尿动力学病因分析 (附68例报告) (pdf)

    ［摘要］  目的  对良性前列腺增生(BPH)术后下尿路症状进行病因分析。方法  采用加拿大LABORIE影像尿动力分析仪对68例良性前列腺增生术后下尿路症状者进行病因分析，了解逼尿肌功能、有无下尿路梗阻和梗阻的解剖水平。结果  良性前列腺增生术后下尿路症状，有逼尿肌功能障碍38例，其中单纯逼尿肌反射低下24例，逼尿肌反射低下伴下尿路梗阻4例，逼尿肌活动过度10例；下尿路梗阻30例，其中膀胱颈梗阻20例，尿道膜部狭窄7例，尿道口狭窄3例。良性前列腺增生术后68例中出现膀胱顺应性下降24例。结论  良性前列腺增生术后下尿路症状者多与存在逼尿肌功能障碍和梗阻解除不全有关，影像尿动力学检查可明确诊断并为再次手术提供依据。影像动力学检查是诊断BOO的金标准，可以预测BPH患者的手术效果。

    ［关键词］  良性前列腺增生；术后；影像尿动力学

     Analysis of causes of 68 patients with lower urinary tract symptoms following prostatectomy by videourodynamics

    LI Zhen-dong，WANG Yu-lin，ZHANG wen，et al.The Hospital of Beijing Fengtai，Beijing 100070，China

    ［Abstract］  Objective  To clarify the causes of 68 patients with lower urinary tract symptoms (LUTS) following prostatectomy with LABORIE Uncore 5.7 Videourodynamics (made in Canada).Methods  That 68 patients after prostatection with LUTS were studied with Videourodynamics and screened for detrusor urinal dysfunction and bladder outlet obstruction (BOO) and the anatomical level of the obstruction.Results  68 patients after prostatection，detrusor urinal dysfunction was observed in 38 cases (38/68).The detrusor urinal hyporeflexia in 24 cases，a combination of detrusor urinal hyporeflexia and BOO in 4 cases，and the detrusor urinal over-activity in 10 cases.BOO was diagnosed in the remaining in 30 cases，diagnosed as bladder neck obstruction in 20 cases and stricture of membranous urethra in 7 cases and stricture of outlet urethra 3 cases.bladder compliance decreased in 24 cases of 68 patients after prostatection.Conclusion  Because most of the patients with LUTS after prostatection had detrusor urinal dysfunction and residual obstruction.It is necessary to evaluate these patients with Videourodynamics before reoperation.Videourodynamics could provide more convincing evidences for preoperative of patients with benign prostatic hyperplasia (BPH).It is gold standard in the diagnosis with BOO.

    ［Key words］  benign prostatic hyperplasia；prostatection；videourodynamics

    目前，前列腺增生症手术后仍有10%～15%的患者存在尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状（LUTS）［1］。我院1999年10月～2006年6月共接诊院内外良性前列腺增生症手术治疗后仍伴有LUTS者68例，全部行影像尿动力学检查，进行病因分析，现报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组68例良性前列腺增生术后下尿路症状者，均存在不同程度的尿频、尿急症状，其中41例存在排尿困难，年龄52～84岁，平均679岁。病史4个月～10年，平均14个月。IPSS评分8～19分者51例，>20分17例。手术方式：经耻骨上或耻骨后前列腺切除术28例，TURP或TUVP者40例。

    12  检查方法  采用加拿大LABORIE Uncer 57同步影像尿动力学检查仪检查分析患者的膀胱出口阻力，逼尿肌功能，梗阻的存在与否及梗阻部位。患者经尿道留置7F双腔测压导管测定膀胱压（Pves）；经肛门留置气囊直肠测压管（直肠内10～15 cm）测定腹压（Pabd）；灌注液为400 ml生理盐水加76%泛影葡胺100 ml，配制而成的15%泛影葡胺生理盐水。测定参数包括尿流率（Q）、膀胱容量、膀胱感觉、膀胱稳定性、膀胱顺应性、膀胱压、腹压、逼尿积压（Pdet）、膀胱出口阻力（LinPURR图）及逼尿肌肌力。以初次排尿感大于350 ml为本体感觉减退，小于350 ml为正常。膀胱充盈期逼尿肌出现期相性收缩并大于15 cmH2O或患者同时出现尿急感为逼尿肌活动过度；采用LinPURR图判断膀胱出口阻力（由0～Ⅵ分7°）和逼尿肌肌力（由极弱至强分0～5级）。采用点拍摄方式录制同步透视影像，了解下尿路梗阻及其梗阻的解剖水平和残余尿量。

    2  结果

    68例良性前列腺增生术后下尿路症状者中，影像尿动力学检查结果显示因膀胱逼尿肌功能障碍者38例，其中单纯逼尿肌反射低下24例，逼尿肌反射低下伴下尿路梗阻4例，逼尿肌活动过度10例；下尿路梗阻30例，其中膀胱颈梗阻20例（12例膀胱颈挛缩，8例前列腺术后复发或前列腺术后腺体残留），7例尿道膜部狭窄，3例尿道口狭窄。68例良性前列腺增生术后出现膀胱顺应性下降者24例（膀胱颈梗阻者17例，逼尿肌活动过度者7例）。见表1。并发症：本组检查后7例出现明显加重的尿路刺激症状，尿中白细胞5～10个/HP，余患者未见明显不适，无发热、肉眼血尿及尿道损伤并发症。表1  68例BPH术后下尿路症状影像尿动力学检查结果  （略）

    3  讨论

    临床上出现尿频、尿急和排尿困难统称为下尿路症状［2］。正常的排尿功能取决于正常的膀胱功能和正常的尿道功能，且二者保持相互协调，其生理机制极其复杂。近年来的研究认为，不稳定性膀胱是去神经所造成的，而去神经的产生是膀胱梗阻产生膀胱内高压引起膀胱壁缺血，损害膀胱壁神经所致［3］，故可解释前列腺术后患者仍有尿频、尿急及尿失禁等症状；另外造成不稳定性膀胱的原因是尿道梗阻。从本组患者前列腺术后下尿路症状来看，排尿障碍是多种复合因素所致。如逼尿肌功能受损、逼尿肌不稳定、机械性梗阻等方面影响。而逼尿肌障碍在老年人中并非少见，如糖尿病、脑血栓及中枢神经系统等老年病或逼尿肌老化均可引起类似前列腺增生所致的症状。有文献报道：BPH患者有20%～30%无膀胱出口梗阻，其中50%有逼尿肌收缩无力［4］，杨勇等报道因BPH而治疗的患者中约21%无膀胱出口梗阻［5］。BPH患者膀胱顺应性下降是导致肾积水的最危险因素［6］。本组资料经影像尿动力学检查证实前列腺术后下尿路症状者存在逼尿肌障碍者占559%，并显示50%的病例患者下尿路症状与膀胱出口梗阻无关，而与逼尿肌障碍，有关（如逼尿肌反射低下，逼尿肌活动过度），如不经尿动力学检查，手术后这部分患者效果不佳；既有逼尿肌障碍，又有膀胱出口梗阻者，其逼尿肌存在一定反射者，手术将改善其排尿状况，术后效果较好。下尿路症状患者如影像尿动力学检查出现逼尿肌活动过度而不伴有膀胱出口梗阻者，可采用抗胆碱能药物、膀胱行为训练及生物反馈等治疗［2］为主，手术效果欠佳；尿动力学显示膀胱出口无梗阻者行前列腺切除术疗效较差［7］，提示此类患者下尿路症状多与逼尿肌功能障碍有关；可疑膀胱出口梗阻伴逼尿肌受损的患者行手术治疗，手术失败率为80%，无膀胱出口梗阻伴逼尿肌受损的患者行手术治疗，手术失败率为100%［8］。逼尿肌无力当LUTS症状不重且无并发症时，可进行保守治疗，应用拟胆碱药物或采用α-受体阻断剂进行药物治疗。如果有显著的残余尿而且保守治疗失败，可以考虑手术治疗，虽然做膀胱颈切开术、前列腺切开术或TURP术有可能使逼尿肌收缩更为有效，因而也许会改善其排尿，但证明手术能改善男性逼尿肌无力患者的排尿功能的证据却很少［9］。排尿期影像尿动力学检查能发现梗阻所在部位，明确诊断病因［10］，本组资料通过影像尿动力学检查准确判断出下尿路梗阻的解剖部位，发现前列腺术后复发、前列腺术后腺体残留、膀胱颈挛缩或尿道膜部狭窄、尿道口狭窄。我们认为良性前列腺增生术后下尿路症状者应行影像尿动力学检查，以明确病因诊断并为再次手术提供依据。

    并发症及预防：影像动力学检查的并发症主要是加重原有的下尿路症状和尿路感染。我们建议在检查前先行尿常规检测，如WBC>5/HP，抗炎后再检测。检测过程中严格无菌操作置管，检测后服用抗生素1～3天，有利于预防感染及减轻尿路刺激症状。

    通过本组检测分析我们发现良性前列腺增生术后下尿路症状的病因与多数患者存在逼尿肌功能障碍（38/68）和部分患者梗阻解除不全有关。影像尿动力学检测技术是诊断下尿路梗阻和复杂膀胱功能障碍的重要手段，是国际上应用最为广泛尿动力学检测手段。由于将膀胱内压力变化与膀胱尿道形态相结合明显减少误差，能准确了解膀胱尿道实际功能状态，是目前尿动力学检查中最为准确的方法，值得临床推广应用。

    ［参考文献］

    1  梅骅.前列腺增生症的开放治疗.北京：人民卫生出版社，1998，83-85.

    2  张玉海.前列腺外科.北京：人民卫生出版社，2001，127-134.

    3  Brading AF，Turner WH.The unstable bladder:towards a common mechanism.Br J Urol，1994，73:3.

    4  Elbadawi A，Yaiia SV，Rsenicdh NM.Strucural basis of geriatric voiding dysfunction IV Bladder outlet obstrution.J Urol，1993，150(5):1681.

    5  杨勇.前列腺重量与膀胱出口梗阻相关的研究.中华泌尿外科杂志，1999，20：44-46.

    6  吴士良.良性前列腺增生症导致肾积水的尿动力学机制.中华泌尿外科杂志，2001，22：296-298.

    7  Rollema HJ，Van Mastrigt R.Improved indication and follow up in transurethral resection of the prostate using the computer program CLIM:a prospective study.J Ural，1992，148:111-115.

    8  Javle P，Jenkins SA，Machin DG，et al.Grading of benign prostatic obstruction can predict the outcome of transurethral prostatectomy.J Urol，1998，160:1713-1717.

    9  张小东.尿动力学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999，169.

    10  Kaplan SA，Ikeguchi EF，Santarosa RP，et al.Etiology of voiding dysfunction in men less than 50 years of age.Urology，1996，47(6):836-839.

     作者单位： 100070 北京，北京丰台医院

　　(编辑：田  雨)