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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第19期

老年人胆石症146例围手术期的处理

来源:中华现代外科学杂志
摘要:老年人胆石症146例围手术期的处理(pdf)[摘要]目的探讨老年人胆石症围手术期的处理对策。方法回顾性分析我院10余年来对146例老年人胆石症围手术期的处理经验。结果经过术前检查,14例因为有重要器官衰竭或者严重并发症未手术,采取保守治疗,占96%。132例进行手术治疗,痊愈108例,占手术治疗中的818%。...

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    老年人胆石症146例围手术期的处理 (pdf)

    [摘要]  目的  探讨老年人胆石症围手术期的处理对策。方法  回顾性分析我院10余年来对146例老年人胆石症围手术期的处理经验。结果  经过术前检查,14例因为有重要器官衰竭或者严重并发症未手术,采取保守治疗,占96%;死亡8例,占保守治疗中的571%。132例进行手术治疗,痊愈108例,占手术治疗中的818%;好转15例,占手术治疗中的114%,死亡9例,占手术治疗中的68%。结论  对于老年人胆石症的手术,只要采取有效的治疗方法,充分做好手术前的准备工作,术中采取适当的手术方式,正确处理术后并发症,同样可以提高手术治疗的效果,年龄并不是老年人手术的禁忌证。

    [关键词]  老年人胆石症;围手术期;处理

      老年人的特点是身体重要器官及组织开始自然老化,内外环境发生改变,各项生理功能均明显下降应急代偿、修复功能、消化吸收或机体抵抗力等都较差,加之老年人常伴有高血压糖尿病和心肺功能不全等慢性疾病,当机体受到手术和疾病的打击,就不能很好的调整和适应,可能在术中和术后出现各器官的功能异常,致使老年人手术治疗的并发症多,死亡率高,所以充分做好手术前的准备工作,术中采取适当的手术方式,正确处理术后并发症尤为重要。我院1995~2005年共收治146例老年人胆石症患者,现将临床资料分析报告如下。

    1  临床资料

    11  一般资料  146例病例中男68例,女78例;年龄60~86岁,平均673岁。胆石症种类:慢性胆囊炎并胆囊结石94例,急性胆囊炎胆石症及化脓性胆管36例,胆管结石13例,胆石症合并胆囊癌3例,术前有梗阻性黄疸21例。

    12  术前合并症  合并原发性高血压32例,占219%;合并糖尿病29例,占199%;合并慢支炎肺气肿等呼吸道疾病的41例,占281%;心电图异常改变的49例,占336%;合并水电解质紊乱的23例,占158%。

    13  术中术后并发症  本组手术治疗132例中,行胆囊切除术92例,胆囊切除术加胆总管切开探查术(切石、引流)29例,胆囊切开取石后胆囊造瘘11例。术后有各种并发症41例,占311%。其中肺部感染15例,占114%;泌尿系统感染9例,占68%;心血管疾病7例,占53%;胆瘘并腹膜炎3例,切口感染5例,其他合并症2例。

    14  围手术期的处理  术前检查全面了解患者的全身情况很重要,术中采取适当的手术方式,尽量缩短手术时间,术中术后常规应用抗生素3天减少围手术期的感染机会,注意给氧,严密监测各项重要脏器的功能情况,及时处理各种并发症,注意保暖,协助患者咳嗽、排痰、翻身,严格控制输液的量及速度,鼓励患者早期下床适当活动等。

    2  结果

    132例进行手术治疗,痊愈108例,占手术治疗中的818%;好转15例,占手术治疗中的114%;死亡9例,占手术治疗中的68%。死亡病例中包括胆囊癌(术后病理诊断)术后全身衰竭3例,术后胆瘘2例,心肌梗死2例,胆道感染并中度性休克2例。

    3  讨论

    31  老年胆石症患者的临床特点  (1)病程长,病情重但临床症状较轻:很多胆石症患者由于早期症状轻或者无症状,未及时就诊,或者由于各种原因没有进行手术,导致病程延长,反复慢性炎症使胆囊壁增厚、粘连严重甚至发生癌变,使手术操作困难。到了老年期,又由于对疾病的敏感性较迟钝,症状较轻,往往到医院就诊时病情已较重,给手术治疗带来了较大困难。(2)围手术期的合并症及手术并发症发生率较高:一般为20%~40%,比青壮年高2~4倍,术后因胃肠道功能恢复较慢使住院时间延长。

    32  老年胆石症患者手术前的准备

    321  老年患者心肺功能的维护是手术成功的关键  70岁以上老年人肺活量减少约40%左右,患慢性支气管炎、肺气肿和肺心病等慢性呼吸道疾病的较多,心血管老化常合并动脉硬化、高血压、冠心病、脑血管硬化等心血管疾病,这些疾病可能平时没有明显症状,一旦受到手术的等打击,机体功能代偿不足,就会出现功能紊乱,出现各种疾病,所以,术前应给患者做肺功能检查、胸片检查、心脏彩超、24 h心电图和血液电解质检查等,可以正确评价患者的心肺功能,有效纠正心肺功能不全及血液电解质紊乱,避免术中术后出现各种不良后果。

    322  血糖的检测  老年人糖尿病的患病率较年轻人高,糖尿病不是手术禁忌证,但糖尿病患者多伴有脑动脉、冠状动脉和周围动脉的硬化,在手术前后可出现心衰、猝死、心肌梗死等情况,故术前检测血糖水平、胰岛功能和血管硬化是十分重要的,术前有效控制血糖,可以显著降低手术的危险性。

    323  肝肾功能的检测  肝肾功能的检测不容忽视,术前检查可以帮助我们及时纠正各种肝肾功能损害的情况,选择适当的麻醉方法,指导术中术后合理用药,避免因肝肾功能的损害引起不测。

    324  患者自身的准备  首先医生应向患者及家属做好健康宣教工作,详细讲清手术前后的注意事项,了解手术情况,积极配合医生做好各种准备工作,同时要让患者及家属了解老年胆石症患者的临床特点,一旦出现不良后果家属要有思想准备。择期老年胆石症手术的患者,术前准备的目的在于改善呼吸功能,提高心肺的代偿能力,增加患者对手术和麻醉的耐受性。应戒烟戒酒,以减少对呼吸道的刺激,使呼吸道分泌物的产生减少,戒烟还减低了血中碳氧血红蛋白的浓度,增加血液携带氧气的能力,减少肺部的并发症。上腹部手术由于伤口疼痛,老年人术后常常因为害怕疼痛不敢咳嗽排出呼吸道分泌物,故术前练习咳嗽很重要。择期手术的患者术前消化道的准备同样不容忽视,笔者发现术前一天不要吃得过饱,进食产气少的低蛋白高热量流质或者半流质饮食,术后能较快恢复胃肠道功能,及早进食。

    325  急诊手术的处理  老年胆石症患者大多病程长,一旦出现腹痛、发热、黄疸等急性情况时,常合并有重要器官的功能不全、高血压、糖尿病、水电解质紊乱等危重情况,如果不及时手术解除梗阻,常常会使病情很快恶化甚至发生感染性休克危及生命。所以,对于老年人的胆道梗阻应该采取积极的态度、准备做出手术前评价,尽快矫正心、肺、肾等重要器官的功能不全和水电解质紊乱,争取及早手术才能提高治疗的成功率,不应把高龄、心血管疾病和其他并发症视为手术的禁忌证。笔者工作中发现由于患者、家属放弃手术,或者患者有严重并发症不能手术而采取保守治疗,其死亡率比积极进行手术的要高得多。

    33  老年胆石症患者术式的选择  治疗的目的是在保证生命安全的前提下减轻患者的痛苦。所以恰当的手术方式很重要,不要为了追求完美的术式冒很大的风险,给患者带来不必要的痛苦。在患者全身情况允许的情况下,手术应尽量做得完全、彻底;如患者全身情况不好、开腹后发现胆囊及周围组织粘连严重不易分离、肿瘤组织粘连或者已经出现转移的情况,应该尽快缩短手术时间,采取切开取石、引流等术式解除梗阻,挽救患者的生命。高龄不是腹腔镜胆囊切除的绝对禁忌证,但老年人由于心肺功能较差,病情复杂,在术式上应尽量选择开腹手术。

    34  术后处理  术后的正确处理是治疗成功的关键。应严密监测患者生命体征的情况,及时处理各种术后并发症,帮助患者翻身、咳痰,鼓励患者及早进行适当的床旁活动。老年人由于消化功能较差,应选择容易消化而不产气、不油腻的饮食。

    总之,年龄不是老年人手术治疗的禁忌证,关键在于正确的处理。做好充分的术前准备,术中采取适当的手术方法,术后严密监测患者生命体征的情况,及时处理各种术后并发症,就能取得良好的治疗效果。

   作者单位: 654100 云南昆明,昆明市东川区人民医院外一科

  (编辑:陈  沁)

作者: 刘盈 2007-4-26
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