外侧入路及限制活动干预帕金森病患者全髋置换术后早期脱位的临床观察与护理

　　［摘要］  目的  探讨外侧入路及限制术后活动预防帕金森病患者全髋置换术后髋关节脱位发生的临床应用价值。方法  按时间先后将38例需行髋关节置换的帕金森病患者分为两组，A组17例采用髋后外侧切口及术后不限制活动的方法进行治疗，B组21例采用髋关节外侧入路及术后限制活动的方法进行治疗，观察两组术后髋关节脱位发生情况。结果  A组发生髋关节脱位4例，占235％（4/17），B组无1例发生髋关节脱位。2组脱位率有显著性差异（P<005)。结论  外侧入路及限制术后活动可较好地预防帕金森病患者全髋置换术后髋关节脱位的发生，值得关注。

    ［关键词］  外侧入路；限制活动；帕金森病；髋关节置换术

      帕金森病是以静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常为特征的神经系统变性疾病［1］。由于神经肌肉病变的关系，帕金森病患者行全髋置换术后更易发生髋关节脱位［2］。2000～2005年，我院共收治因外伤导致股骨颈头下型骨折需行髋关节置换的帕金森病患者38例，按时间先后分别予行髋后外侧切口及术后不限制活动的方法与髋关节外侧入路及术后限制活动的方法进行治疗，结果发现后者能够较好地预防术后早期髋关节脱位的发生，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  38例均为帕金森病行走跌倒致股骨颈头下型骨折。入院后积极术前准备，3～7天手术；均采用混合型髋关节置换或全骨水泥型髋关节置换。按时间先后分为两组：1996～2000年组(A组)17例，男9例，女8例；年龄68～82岁，平均75岁；左侧骨折7例，右侧骨折10例；进口假体11例，国产假体6例。2001～2005年组(B组)21例，男13例，女8例；年龄64～90岁，平均77岁；左侧骨折9例，右侧骨折12例；进口假体15例，国产假体6例。

    12  治疗方法  有内科疾病患者先行皮牵或骨牵引，邀内科会诊协助治疗，消除手术禁忌后行手术治疗，手术均由骨科关节组医生完成。术前术中要反复用模板测量确定截骨平面。常规处理髋臼，试模后装上髋臼假体，保持俯倾40°～45°、前倾12°～15°。股骨经扩髓、试模，采用第3代骨水泥填充骨水泥放置股骨假体，注意保持前倾角度，试模后选择合适的股骨头。缝合过程中仔细恢复软组织的连续性，重建髋部软组织的平衡。术后常规使用抗生素3～5天，有内科并发症者请内科会诊处理。

    A组手术采用髋后外侧切口，由于之前对关节置换康复过程认识不深，术后未对患者活动采取科学的限制。B组采用髋关节外侧入路，术后对患者活动采取科学的限制。

    限制活动方法主要包括：（1）术后从搬运至病床过程中放置外展枕；（2）在医生或责任护士的指导下搬运到床；（3）在床上使用外展枕、丁字鞋保持固定患肢于外展中立位；（4）在术后6周内限制髋关节活动，屈曲<90°，内、外旋<45°；（5）避免内收（交叉腿）；（6）在住院期间及家里使用高马桶和高椅子，避免侧睡、开车和乘车，行走时使用辅助器械（步行器、拐杖、手杖等）。

    13  护理及宣教主要措施［3，4］  （1）术前：必要的心理护理、消除患者紧张情绪，正确评估病情及手术耐受力，积极控制合并症状、消除手术禁忌，加强营养支持、提高手术耐受力。（2）术后：严密观察生命体征变化，注意疼痛观察、及时针对处理，保持创口引流管通畅、及时拔除，注意预防褥疮、呼吸道及泌尿道感染等常见并发症的发生。术后体位保持宣教及指导，考虑到帕金森病的相对特殊性，重点针对家属及陪护人员。

    2  结果

    21  手术愈合情况  两组患者创口均Ⅰ期愈合，无一例患者因手术死亡。术后X线片显示假体位置良好，无下沉松动表现。患者住院时间15～20天，平均175天。两组患者髋关节功能均恢复或接近骨折前水平。

    22  脱位发生情况  随访15天～6个月。A组发生髋关节脱位4例，占235％（4/17）；其中2例因使用马桶过低导致髋关节后脱位；另2例因家属或护工护理不当，在翻身过程中发生髋关节脱位。所有脱位患者均在麻醉下予闭合复位成功。B组无1例发生髋关节脱位。两组脱位发生率经统计学处理，差异有显著性（P<005)。

    3  讨论

    31  帕金森病患者行髋关节置换术后易脱位  髋关节脱位是全髋置换术后早期主要并发症之一，发生率大约为05%～12%［5］。Pierchon等［6］通过CT检测已脱位和未脱位患者的髋臼假体位置和股骨假体位置后提出：肌肉不平衡是脱位的主要因素。帕金森病患者常伴有肌张力过高，臀中肌肌力减弱，髋、膝关节轻度屈曲内收畸形，存在明显的髋部肌力不平衡，有致髋关节后脱位倾向。因此，帕金森病患者行髋关节置换术后，其脱位发生率将高于其他患者。本研究中A组的脱位发生率高达235％（4/17），支持这一看法。脱位不仅加重患者痛苦、延缓康复过程、降低患者满意度，而且可导致脱位残疾、再次手术等严重并发症；此外，由于帕金森病患者体质较差，耐受力弱，难以承受多次打击，脱位后可能引发其他更为严重的并发症。因此，对于帕金森病行髋关节置换术患者应高度重视预防脱位的发生。

    32  外侧入路及限制活动预防髋关节脱位  手术入路跟术后脱位有关，其中后外侧入路为58％，而前外侧入路为23％［7］。髋关节置换术后不当的搬运、康复训练及体位也是引起脱位的主要原因之一［2］。本研究A组患者采用后外侧切口且未限制术后活动，虽然术后X线片显示假体位置良好，但有4例发生髋关节脱位，其原因可能系后外侧切口切除后方关节囊、切断外旋肌群，加上帕金森病患者肌肉萎缩、肌张力升高尤其是内收肌肌肌张力增高，导致髋部肌力平衡异常，以及不良体位与不恰当的康复训练所致。B组患者采用外侧入路及限制术后活动，术后无一例发生脱位，说明帕金森病患者全髋置换采用外侧入路及限制术后活动可较好地预防脱位的发生。其机制可能是采用外侧入路没有切除后方关节囊及切断外旋肌群，减轻了手术对髋部肌力平衡的损害有关；而术后限制活动6周，使髋关节假性关节囊得以形成，髋部软组织愈合，髋部软组织平衡得以重建，从而有效地减少了脱位的发生率。当然，髋关节置换术后脱位跟多种因素有关，如医生的技术水平、假体的设计及质量、假体股骨头大小、碰撞、术前手术史等。对于这些因素，亦不可忽视。

    4  小结

    本研究结果显示，外侧入路及限制术后活动可较好地预防帕金森病患者全髋置换术后髋关节脱位的发生，值得关注。当然，由于本组为非盲、非严格随机性之小样本研究，结论仍有待于进一步研究证实。

    ［参考文献］

    1  张继振，刘伟.帕金森病诊断及治疗现状.齐鲁医学杂志，2005，20（1）：93-94.

    2  徐卫东，吴岳嵩.人工髋关节置换术后脱位.中国矫形外科杂志，2001，8（3）：299-301.

    3  宋伟贞，王永红，王静.高危、高龄患者人工髋关节置换术191例围手术期护理.齐鲁护理杂志，2005，11(3):233-234.

    4  高德华，骆贤萍，刘琴，等.高危、高龄患者人工髋关节置换术护理体会.实用护理杂志，2000，16(11):13-14.

    5  Dorr LD，Wan Z.Cause of and treatment protocol for instability of hip replacement.Clin Orthop，1998，335:144-151.

    6  Pierchon F，Pasquier G，Cotton，et al.Cause of total hip arthoplasty.JBJS，1994，76B:45.

    7  卢世壁，王继芳，译.坎贝尔骨科手术学（第1卷），第9版.济南：山东科学技术出版社，2003，381.

   作者单位： 325000 浙江温州，温州市中医院

　 (编辑：唐  城)