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1 病历摘要
患者，61岁。因反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促半年入院。有多年吸烟史。无高血压病及心脏病史、无糖尿病史，无疟疾、血吸虫病史，无手术、外伤史。查体：T 378 ℃，P 82次/min，BP 120/70 mmHg，R 22次/min。神清，唇指微绀，肺气肿征（+）。双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心脏（-）。腹平软，未见肠型及腹壁静脉曲张，全腹无压痛，未扪及肿块，肝脏于肋缘下2 cm可及，脾脏肋缘下未及肿大，移浊（-），未闻及血管杂音。血红蛋白158 g/L，白细胞85×109/L，中性粒细胞075，淋巴细胞014，血小板210×109/L，HBsAg(-)，HBcAb (+)，HBeAb(-)，肝功能、肾功能正常。腹部B超：脾厚3cm，回声均匀；胰体见一29 cm×20 cm液性暗区，边界清，透声好，其内探及正、反血流频浮，呈动脉血流，与脾动脉沟通，多考虑为脾动脉瘤。胸片示：双下肺炎，肺气肿。CT显示：胰体上方见不规则软组织密度影，大部境界清楚，下缘与胰体边界不清，增强扫描动脉期肿块内见一30 cm×2 cm明显强化区，强化程度接近腹主动脉，且肿块与脾动脉相近，静脉期，肿块与腹主动脉同步强化；胰、脾密度均匀，增强扫描未见异常强化灶；CT诊断：脾动脉瘤。腹腔动脉造影显示：脾动脉起始部约5 cm处动脉上方见一圆形约2 cm×2 cm×3 cm大小之血池充盈区，边界锐利清晰，密度均匀，远端动脉未见明显异常征象；考虑为脾动脉瘤。入院诊断：（1）慢性支气管炎急性发作期并双下肺炎，阻塞性肺气肿。（2）脾动脉瘤。经内科抗感染、止咳祛痰等治疗后，症状缓解，复查胸片示：肺部炎症吸收。转入外科手术治疗。术中发现肝脾形态质地正常。胰体与胃后壁及小网膜有粘连，分离粘连后见胰体部后方有一搏动性、质软包块，约3 cm×4 cm，与比邻门静脉及其他重要脏器不能分离。脾静脉无怒张。在该包块近心端（脾动脉起始部）用7号丝线双重结扎脾动脉，之后扪及该包块缩小，搏动消失，肝动脉及胃左动脉搏动良好。并同时做脾切除术。术后恢复良好。随访两年无异常发现，至今身体健康。
2 讨论
内脏动脉瘤是外科少见疾病，而脾动脉瘤是最常见的内脏动脉瘤，约占内脏动脉瘤的60%［1］。病因与多种因素相关，如：动脉粥样硬化、原发性高血压、肝硬化门静脉高压、脾动脉壁结构缺损、外伤、感染、多次妊娠等。随着老年性疾病的发病率增高，脾动脉瘤实际发病率比目前所知的要高。在60岁以上老年人中发生率明显高于其他年龄段，文献报道60岁以上病人尸体解剖发病率为104%［1］。78%的脾动脉瘤好发于脾动脉远端1/3处，位于脾动脉近端及中1/3者相对较少［1］。一般直径<2 cm，超过90%为单发［1］。其临床表现为：（1）脾动脉瘤未破裂者以腹痛为最多见，常为慢性非特异性，左季肋部居多，或呈不适感。瘤体稍大时有压迫症状，引起间歇性恶心、呕吐、嗳气、厌食等。查体左季肋部有或无肿块，上腹部或左上腹可闻及血管杂音。（2）脾动脉瘤破裂者表现为突发的急性腹痛，伴低血压或低血压休克表现。破入胃肠道（如胃、胰管、结肠等）可有消化道出血表现。体检可见腹肌紧张、压痛明显，严重者呈弥漫性腹膜炎。脾动脉瘤临床表现缺乏特异性，无助于临床诊断的确立。即使可扪及腹部搏动性肿块想到脾动脉瘤的可能，亦无法肯定瘤体的准确位置，不能确定手术方式。尤其像本病例无脾动脉瘤的任何临床表现及体征，只是住院时常规做上腹部B超意外发现，所以影像学检查对本病的确诊至关重要。彩色多普勒超声检查方便、简捷，对危重病人还可实行床边检查，诊断的准确性也较高，可作为60岁以上老年人常规体检、普查使用；而血管造影是诊断脾动脉瘤最有效的方法，具有更高的敏感性、特异性及准确性，有助于发现多发病变，判断侧支循环情况，并且可同时行脾动脉栓塞治疗；增强CT及MIR也是对该病敏感性高的检查手段，可明确区分脾动脉、门静脉及膨大的瘤体；腹部X线平片检查相对敏感性要低。因脾动脉瘤的危害主要是发生破裂（发生率为6%～46%），短期内可造成较高的死亡率（约75%～80%）［2，3］，故一旦发现脾动脉瘤均应手术治疗（尤其是直径大于2 cm的瘤体）［1］。手术方式有：单纯脾动脉瘤切除术；单纯脾动脉瘤结扎术；脾动脉瘤切除、脾动脉对端吻合术；脾动脉瘤切除、自体血管脾动脉重建术；脾动脉瘤、脾一并切除术。而本病例因动脉瘤体位于脾动脉近端且较难完整剥离，故采用脾动脉瘤体近心端结扎加脾切除术，患者随访两年无异常发现，至今身体健康。笔者认为此法对基层医院更为适用，可获得简便、安全、满意的于疗效。
［参考文献］
1 姜洪池，陈孝平.实用肝脾外科学.北京：科学出版社，2003.
2 刘志民，郭允希，齐兆生.腹部外科诊疗参考.北京:中国医药科技出版社，1994，715.
3 Cailloeutte J C，Merchant EB.Ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy，twelfth reported case with maternal and fectal survival.AMJ Obstet Gynecol，1993，168（11）:1810.
作者单位： 650011 云南昆明，云南省第三人民医院
(编辑：唐 城)