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腹部损伤在外科急救中比较常见，伴随腹腔内多脏器损伤及内出血也是较为多见，但同时合并十二指肠第三部断裂则较少见。术前诊断困难、术中容易遗漏，如果遗漏其后果严重。现将我院自1985年迄今经手术治疗9例介绍如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组闭合性损伤8例，开放性损伤1例，皆男性，18～55岁。受伤至入院时间1～48 h。完全断裂3例，1/2～1/3圈断裂6例，均为复合伤，6例合并胰头挫伤，还有分别合并第一肝门、胃、小肠等处损伤，最多者5处损伤。伴休克5例。均有腹内积血，最少400 ml，最多达3000 ml。小肠或结肠系膜根部水肿、淡黄色囊状包块5例，后腹膜小血肿及大血肿各2例。
12 手术方式及结果 断裂处修补、十二指肠憩室化、结肠前或后胃空肠吻合、空肠空肠侧侧吻合、胆总管T管引流术4例；裂口单纯修补，胃窦部切除、空肠与断裂口Roux-Y吻合1例；胃窦部切除、空肠肝总管胃十二指肠Roux-Y吻合1例；断裂处修补、结肠后胃空肠吻合、空肠造瘘术1例；血肿清除、腹腔引流术1例。治愈7例，死亡2例。
2 讨论
十二指肠第三部为腹膜后的肠管，隐蔽于胃、结肠之后胰腺下脊柱前，较为固定，当暴力向脊柱挤压时可造成不同程度的损伤。常合并胰腺及其他脏器损伤及出血性休克，术前确诊困难。术中如探查不仔细，疏忽对该部的探查而造成遗漏，术后可造成严重后腹膜及全腹感染，导致严重后果。
21 诊断 凡因上腹部暴力而致腹部外伤，在急救处理中应首先考虑有本病或合并有本病的可能。轻者肠内容物外渗不多，腹部体征出现缓慢，易延误诊断。术前口服水溶性造影剂，如发现造影剂渗出破口周围对诊断颇有价值。腹部X线平片如在肾周围显示积气或有散在小气泡，对诊断很有帮助。手术时易被腹内复合伤或出血所掩盖，忽略对腹膜后该部肠段的探查。早期局部病理变化不明显，有时肠壁血肿或黏膜轻度破损而部分浆肌层尚完整，当挫裂伤面继续炎症坏死溶解，肠腔内压增高时，肠内容物才开始涌出。
22 腹膜后血肿要探查 我们认为对小肠系膜根部、结肠、十二指肠、胰腺后的血肿，不管血肿大小，尤其是局部有黄染、混浊液体或气泡，要进行探查。打开血肿探查或行Kocher切口将十二指肠、胰腺、结肠肝曲翻至左侧探查该部，也可打开Treitz韧带向右探查。肠管前后壁均需探查，有时虽然前壁完好，但其后壁有裂口。本组1例开放伤除前壁有裂口，后壁也有破裂口。
23 术式选择 急救手术中，在复杂病变面前术式选择要尽量完善合理，根据该部损伤程度、复合伤及全身情况不同而定。术式以断裂处修补、十二指肠憩室化、结肠前或后胃空肠吻合、空肠空肠侧侧吻合、胆总管T管引流为多，本组4例全部治愈。胃窦部切除、空肠与裂口行Roux-Y吻合，也可酌情选用。还有带血管空肠壁瓣或利用空肠壁修补裂口，胃或空肠造瘘，严重复合伤甚至可行胰十二指肠切除等。但要根据患者具体病情选择合理术式，不能盲目扩大手术延长抢救时间，导致死亡率增加。十二指肠憩室化及胆总管T管引流可减少吻合的张力，促进愈合。胃、空肠造瘘早期可减压，情况改善可行营养治疗。最佳位置的腹内多管引流，可使腹内残留液体充分引流体外。
24 术后处理 适宜的手术而术后又没有发生吻合漏，恢复应该平稳。如术后病情恶化、高热、引流液剧增、出现腹膜炎体征，应考虑有无修补处及吻合口漏，不可因保守治疗失去再次手术的良机。保持通畅的引流，选用有效抗生素。根据中心静脉压、尿量、心脏改变补足血容量。严重病人早期酌情应用TPN维持热卡及正氮平衡，情况改善可在空肠造瘘内滴注营养液。每天抽血2次，监测血气分析及电解质，争取在ARDS出现前及时行气管切开术，以维持呼吸功能。在治疗过程中如发现腹腔脓肿或膈下感染要及时引流，对反应性胸膜炎胸腔积液，要抽出胸腔积液以改善呼吸状况。
作者单位： 161300 黑龙江讷河，讷河市人民医院普外科
(编辑：唐 城)