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开颅清除脑血肿后并发脑梗死，常使病情加重，致残率和死亡率增加。2000年1月～2004年12月我科共治疗18例脑内血肿术后并发脑梗死病例，现结合文献进行分析讨论，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共18例，男13例，女5例，年龄5～72岁，平均37.7岁，其中15岁以下3例，16～30岁3例，31～50岁4例，50岁以上8例。外伤性脑内血肿11例，高血压脑出血7例，术前有脑疝者9例。
1.2 临床表现 术前有意识障碍14例，其中浅昏迷7例，中昏迷5例，深昏迷2例，嗜睡或躁动3例，清醒1例，单侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大3例。肌力：0～Ⅱ级3例，Ⅲ～Ⅳ级13例。术后发现脑梗死时间1～4天。术后曾表现病情好转但又出现病情加重，意识障碍加深者15例，偏瘫加重10例，再次出现瞳孔散大8例。梗死部位：大脑前动脉分支2例，大脑中动脉分支11例，大脑后动脉3例，大面积脑梗死2例。
1.3 结果 本组死亡2例，自动出院1例，植物生存1例，重残3例，轻残8例，治愈3例。
2 讨论
2.1 术后脑梗死发生原因 （1）血管损伤：清除血肿时由于脑组织及血管的过度牵拉，血管内膜断裂出血，血栓形成；术中止血，电凝出血点时误伤血管。（2）术中切开硬膜时因颅内压骤减或为强调快速开颅减压，大量出血，致使血压下降，脑组织缺血缺氧，脑血栓形成。（3）术后的早期治疗过程中，为降低颅内压，大剂量脱水导致机体总液体量不足，血液处于高黏滞状态，促发脑梗死形成。（4）脑疝形成，脑静脉回流和动脉供血受阻，导致血栓形成。（5）出血后血肿及其产生的自由基和降解产物，如5羟色胺、组胺、血管内皮素等对血管的持续性刺激，脑血管痉挛，脑梗死形成。（6）对早期应用血管活性药物认识不足，未能及时应用血管活性药物。
2.2 早期诊断 脑梗死发生的24 h内CT多数不能显示，主要依靠临床表现做出诊断。本组15例术后曾一度表现意识好转，1天后出意识障碍加深，占83.3%；偏瘫障碍加重10例，占55.6%，瞳孔再次散大8例，占44.4%，临床上常误认为术后脑水肿而延误诊断和治疗。特别对50岁以上及术前有脑疝者应高度警惕脑梗死的可能，本组50岁以上者8例占44.4%，术前脑疝者4例，占50%。
2.3 治疗 超早期选择性脑动脉溶栓治疗是目前治疗急性缺血性脑卒中有效的治疗手段［1］。由于脑内血肿术后并发脑梗死的诊断早期CT缺乏特征性表现，临床难于做到早期诊断，选择性溶栓治疗受到一定限制，主要依赖药物治疗。急性期应用脱水剂、激素降低颅内压，早期给予钙通道拮抗剂如尼莫地平缓解血管痉挛，改善脑微循环障碍；丹参活血化瘀抑制血小板凝集，改善微循环等。对有颅内压、中线移位者应行去骨瓣减压。病情稳定者可考虑尽早行高压氧治疗。
2.4 预防 并发脑梗死常使病情加重，本组死亡2例占11.1%，植物生存1例占5.6%，重残3例占16.7%，可见预防术后脑梗死的发生非常重要。（1）术中应熟悉解剖，操作轻柔，避免对脑组织和血管的过度牵拉。（2）保持血压稳定。（3）对有枕骨大孔疝者应行小脑幕裂孔游离缘切开减压。（4）术后治疗注意机体液体总量的摄入，尽早使用血管活性药物。（5）术后严密观察病情变化，及时发现尽早治疗。
［参考文献］
1 郑加生，崔雄伟，赵永春，等.缺血性脑卒中超早期选择性动脉溶栓治疗.中华神经外科杂志，2000，16（2）:85-87.
作者单位： 571100 海南海口，海口市琼山人民医院神经外科
（编辑：乔 雨）