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［摘要］ 目的 探讨乳腺癌术后皮下积液的产生原因及预防措施。方法 对108例乳腺癌术后的临床资料进行回顾性分析，施行标准根治术65例，改良根治术43例，纵切口86例，横切口22例。结果 皮下积液16例，占14.81%。结论 手术前合理的设计切口皮瓣和选择合适的术式；术中合理的使用电刀，细心、认真地操作，预防淋巴管瘘；术后确保负压引流通畅及适当的胸带加压包扎，就可以使乳腺癌术后皮下积液发生率降到最低。
［关键词］ 乳腺癌；皮下积液；预防
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗乳腺癌最有效的手段，术后皮下积液是乳腺癌手术后最常见的并发症，其发生率为6%～42%，好发部位为腋下、锁骨下、肋弓上和胸骨旁［1］。它虽然不会直接影响患者生命，但却能影响术后辅助治疗的尽早进行，而且增加患者的经济和心理负担。因此，预防乳腺癌术后皮下积液的发生具有重要的临床意义。我科2000年5月～2006年6月共施行乳腺癌根治术108例，其中标准根治65例，改良根治43例；纵切口86例，横切口22例。针对发生皮下积液的原因，在术中操作及术后处理上加以预防，共发生16例，占14.81%，现就皮下积液的判定标准、发生原因及预防措施介绍如下。
1 皮下积液的判定标准
手术部位出现局限性隆起或波动性肿块，穿刺抽出不凝固性液体即为皮下积液［2］。
2 发生的原因
2.1 手术创面渗出 乳腺癌根治手术范围广、创面大及电凝止血不彻底，术后渗出多。
2.2 术中淋巴管遭到破坏 结扎不彻底，造成大量淋巴液外渗，特别是腋窝及锁骨下淋巴系统是造成术后皮下积液的主要原因。
2.3 术中使用电刀剥离皮瓣 使皮下脂肪组织灼伤，术后脂肪液化，渗出增多。同时使用电刀剥离皮瓣时易造成皮瓣下脂肪组织薄厚不等，甚至形成带蒂的脂肪垂，这些脂肪垂因凝血易坏死、液化形成皮下积液［3］。
2.4 皮瓣下积气以及胸带包扎加压不适度 未起到加压作用，造成皮瓣与胸壁间黏合不紧。
2.5 引流管放置不当 过细、陈旧或管壁受压，血块阻塞等造成引流管不通畅或拔除过早造成手术区内的渗液不能及时引出形成积液。
3 治疗方法
根据以上积液发生的原因，我科采用了以下预防皮下积液发生的措施，取得较好的效果。
3.1 皮瓣设计要合理 保留适度，应保证两侧皮肤切缘距肿瘤边缘5 cm。切除过多，张力过大，皮瓣缺血坏死，保留过多，创面留有死腔可造成皮下积液。
3.2 皮瓣保留皮下脂肪的厚薄要适度 缝合切口前应将残留在手术术野的脂肪组织清除，这样可以减少脂肪液化、坏死的产生。
3.3 术中操作要细致 充分结扎血管、淋巴管，减少血液、淋巴液的渗出。
3.4 术中降低电刀功率 防止伤口烫伤，减少组织液渗出。
3.5 术后加压 手术结束时应用负压吸引器吸尽皮瓣下积气，使皮瓣紧贴在胸壁上。术后手术创面用胸带适当加压包扎；同时腋窝及前胸易发生积液的凹陷区放置棉垫加压填塞，这样可以消灭死腔防止渗出液和血肿。注意胸带包扎不能过紧，以患者感觉不紧为宜；过紧往往限制了呼吸，压迫皮瓣影响皮瓣的血液循环，可加速皮瓣坏死。胸带加压包扎72 h后第一次打开换药为好，这样可使皮瓣与手术创面有足够的密切贴合时间，胸带持续包扎时间一般为10天。
3.6 充分引流 在腋窝及肋弓处各放置一根引流管，充分引流腋窝、胸骨旁、胸壁上3处易积液的位置［4］。引流管采用持续负压吸引，作用：（1）使积血、积液充分引流；（2）可使皮瓣与手术创面密切贴合，促使其尽早粘连，毛细血管再生。应注意确保引流管通畅，拔管时间48～72 h，必要时可延长至5天。
3.7 其他 术后科学有效地应用抗生素，以防止切口感染的发生，术后10～12天拆线，防止切口处因张力过大裂开。
3.8 康复锻炼 手术7天后才可指导患者进行患肢的科学锻炼，如上举、梳头等动作，防止瘢痕粘连，促使患肢功能恢复。
4 讨论
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，近年来有发病率上升趋势，手术是治疗乳腺癌最有效的手段。尽管随着综合治疗的发展，手术趋向于越做越小，但标准根治术或改良根治术仍作为乳腺癌治疗的最常用术式。由于手术皮瓣范围大且对皮瓣的厚度、缝合张力等要求严格，术后容易发生皮下积液，它既影响患者术后辅助治疗的尽早进行，又需增加患者的经济和心理负担，故如何解决乳腺癌术后皮下积液一直是乳腺外科的基本问题。我科针对其发生的原因采用了以下对策：（1）皮瓣设计要合理，保留适度；（2）皮瓣保留皮下脂肪的厚薄要适度；（3）术中操作要细致，充分结扎血管、淋巴管，以减少血液、淋巴液的渗出；（4）术中降低电刀功率；防止伤口烫伤，减少组织液渗出；（5）手术结束时应用负压吸引器吸尽皮瓣下积气，使皮瓣紧贴在胸壁上，再用胸带适当加压包扎；（6）在腋窝及肋弓处各放置一根引流管，充分引流腋窝、胸骨旁、胸壁上3处易积液的位置；（7）引流管采用持续负压吸引；（8）术后科学有效地应用抗生素，以防止切口感染的发生；（9）手术7天后才可指导患者进行患肢的科学锻炼。上述措施在没有增加创伤、未延长手术时间、不影响患侧上肢功能的情况下，有效地预防了皮下积液，临床疗效满意。
总之，乳腺癌术后预防皮下积液是一个系统过程。因此手术前合理的设计切口、皮瓣及术中细心操作，术后创面适当加压包扎，保持负压吸引通畅和严密观察引流液状况，只有仔细操作，完善每一个细节，才能使乳腺癌术后并发症发生率降到最低，能够使乳腺癌患者继续进入下一步的综合治疗。
［参考文献］
1 裘法祖，孟承伟，叶舜宾，等.外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996，316.
2 杨金庸，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京:人民卫生出版社，1998，292.
3 韩渊，于冰.乳腺癌术后皮下积液产生原因及其对皮瓣坏死的影响.新疆医科大学学报，2005，28（9）:865-867.
4 陈国林，王风军，薛英威，等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防.中国实用外科杂志，2003，21（4）:229.
作者单位： 050800 河北正定，解放军第256医院临床部普外科
（编辑：唐 城）