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［摘要］ 随着影像学的发展和健康体检的广泛开展，小肾癌的检出率明显提高，各种影像医学检查手段在小肾癌的临床诊断中各有其优势，在临床应用时需相互补充，才能提高小肾癌的诊断率。
［关键词］ 肾癌；影像学；诊断
随着影像医学的进步和广泛应用，以及健康体检的广泛开展，小肾癌的检出率较前明显提高。因小肾癌病灶小、临床症状少或无临床症状，故临床诊断有一定困难。现就小肾癌的临床影像学诊断综述如下。
1 小肾癌的概念
目前医学界是将肾癌的直径大小作为定义小肾癌的根据，多数文献将直径≤3 cm的肾癌定义为小肾癌［1］，但是也有一些学者将肿瘤的直径＜4 cm作为一个界限［2］。小肾癌的临床症状有血尿、腰痛，但大部分病人是无临床症状的，是在做影像学检查时偶然发现的。有研究显示只有22.4%小肾癌病人有临床症状，77.6%病人无症状［3］。
2 小肾癌的诊断
由于小肾癌体积小，临床症状少，影像学表现不典型，易与其他肾脏占位性病变相混淆，因而容易误诊、漏诊，故此目前对小肾癌的诊断尚无特异性的检查，需结合多种影像学检查，最终仍需病理学确诊。
2.1 超声波检查 超声是简单易行无创的检查方式，是临床医生常用的检查手段，特别是健康查体的普及，超声检查充分发挥其作用，对小肾癌的检出有着重要价值。可作为筛选手段，早期发现无症状的肾癌。小肾癌的B超声像图表现是多样的，可以是强回声、高回声、等回声，也可以是低回声、混合回声；回声可以是均匀的，也可以表现为不均匀，有钙化；边界清晰，甚至形成典型的低回声晕。但临床上以低回声多见，可能与肾透明细胞癌的病理特征有关。有研究显示小肾癌的B超表现64.2%～75.4％为低回声，24.6%～36.8％为其他回声，诊断准确率为65.1%～84.1％［3，4］。但也有学者报道小肾癌回声增强所占比例较高，约为61%～77％［5，6］。小肾癌的B超回声也可以出现动态变化，从初期的均匀性回声，随着小肾癌的生长变化，肿瘤内部可以出现出血、坏死、液化，继而出现不均匀性回声或出现囊性成分，并在其周边出现假包膜的低回声晕。彩色超声波（彩色多普勒CDFI和彩色多普勒能量图CDEI）通过对小肾癌的血流检测，大大提高了小肾癌的诊断准确率，董磊等［7］报道14例小肾癌彩超诊断的结果，CDFI呈现周边血流呈高速低阻型，内部血流呈高速中阻型。CDEI小肾癌病灶内以线状及树枝状血流信号居多（85.6％），周边以环状血流信号为多（71.4％），依据CDEI诊断小肾癌符合率85.7％，再结合CDFI可使小肾癌诊断符合率提高到92.9％。
2.2 IVU 由于小肾癌病灶小，占位效应不明显，多表现为外周型，即使中心型也很少侵及肾盂、肾盏，造成压迫或破坏，IVU常不能显示肾盂、肾盏受压、变形等改变。高鹏等［4］报道29例行IVU检查的小肾癌表现，肿瘤处肾盂、肾盏变形或肾轮廓改变者7例，阳性率24.1％，故小肾癌尿路造影诊断阳性率低，而且不易区分肿块性质。但IVU可以了解双侧肾脏功能，尤其是健侧肾功能情况，以及肾盂、输尿管、膀胱情况，对治疗有参考价值。
2.3 CT CT是小肾癌常用的诊断方法，其临床诊断特点有：（1）平扫大多数呈不均质的低密度改变，增强后显著强化。（2）大多数小肾癌血供较丰富，多血供肾癌在增强早期表现为一过性不均质明显强化，其密度可等于或略高于肾实质，于肾实质期又呈低密度，这种早期增强表现具有特征性，也是正确诊断的关键。少血供的肾癌增强CT强化不明显，易误诊为良性肿瘤。（3）肿块内部常可见斑点或裂隙状无强化的低密度坏死区。（4）肿块内或边缘区偶尔可见少许钙化。（5）肿块边缘性状对小肾癌诊断价值不大，因为小肾癌多为Ⅰ期肾癌，癌块边缘多数清晰而完整，与良性病灶难以鉴别。（6）肾囊肿、肾错构瘤、小肾癌可同时合并发生［4］。螺旋CT扫描技术是在滑环技术上发展起来的，扫描速度大大加快，一次屏气就能完成全肾扫描，大大减少了呼吸运动伪影的干扰，避免小病灶的漏诊，肾脏多期增强扫描变得轻而易举，注射对比剂后能连续进行动脉期、静脉期、髓质期、分泌期的扫描，图像采集信息量大，有利于小肾癌的定性，且图像矩阵大幅度提高，空间分辨率增加，图像更加清晰，一些平扫时呈等密度或与正常肾实质难以区分的小肾癌的发现几率明显增加［8］。螺旋CT多期增强扫描在小肾癌的诊断中更具有价值，其扫描表现“快进快退”强化形式在小肾癌的诊断上具有特征性意义是早期检出小肾癌的一种有效手段［8，9］。据高鹏等［4］一组43例CT诊断小肾癌的病例报告显示明确诊断42例，CT诊断的准确率为97.7％。此外CT三维立体重建能准确可靠地显示肿瘤与肾血管系统、集合系统及正常的肾实质的关系，对小肾癌行手术治疗具有极其重要的指导价值［10］。
2.4 MRI MRI是无创、无放射的影像学检查，能进行横断面、冠状面及矢状面扫描。小肾癌在MRI检查中呈圆形、椭圆形或不规则肿块，肿瘤信号不均匀，T1WI多表现为低信号或等信号强度，T2WI呈高信号或稍高信号。15％有瘤内钙化，呈低信号。肿瘤中心坏死呈长T1和长T2值，周围瘤组织信号不均［4］。在临床诊断中还应注意以下一些变化：（1）肾脏局部皮髓质的改变：早期病变会造成皮髓质的分界不清，肾柱的正常形态消失，在中高场磁共振成像仪中以T1WI或T1WI＋脂肪抑制（频率饱和法）显示为好。（2）肾脏轮廓的变化早期的病变只是造成肾脏局部形态的隆起，此时肾脏包膜完整，脂肪囊完整，在这种情况下要与正常的肾脏轻度变异相鉴别。（3）病灶动态增强扫描的观察：增强扫描皮质期有助于提高肾癌诊断的准确性，肿瘤强化高于正常肾皮质强化程度的定义为富血供肾癌，而低于正常肾皮质强化程度的定义为少血供肿瘤。由于肾癌是多血管肿瘤，有丰富的血流，强化明显，但其强化程度较肾脏差，强化的正常值较低，上升波下降的速度较快，而正常的肾脏皮质强化的特点是上升陡峭而下降较平缓，富血供的肿瘤在皮质的早期与皮质晚期结合容易准确把握少血供肾癌的强化特点，这有助于肾脏占位病变性质的判断。（4）病灶边缘出现低信号，即假包膜。而假包膜征有助于小肾癌的鉴别诊断及判断肾癌的分化程度。包膜清楚且宽则提示肾癌的分化程度高，包膜显示不清或未显示则提示肿瘤细胞的分化程度可能较低［11］。虽然MRI在诊断小肾癌方面并不优于CT检查，但其在显示假包膜，显示病灶内部的组织特性等方面具有优势。对于肾功能不全、造影剂过敏的患者是可选择的影像学诊断手段［12］。
2.5 选择性肾血管造影 小肾癌血管造影表现为：供血小动脉增粗，局部呈小动脉瘤样扩张，肿瘤血管迂曲紊乱成网状，肿瘤染色明显。药物性血管造影表现：正常肾小叶间动脉及其以下分支明显收缩不显影，而肿瘤供养动脉及瘤血管不见收缩，故而显示更加清楚。这是恶性病变血管造影的特征表现［13］。对小肾癌的诊断和鉴别诊断具有重要价值。谢晟等［13］报道36例肾脏小肿瘤影像检查的结果，其中血管造影小肾癌的检查符合率为92.3％，明显高于同期CT（53.8％）和B超（50.0％）的检查符合率。随着增强螺旋CT及三维影像重建等无创技术的成功应用，有创的肾血管造影在肾脏肿块术前诊断及评估的应用价值相对减少。另外，对少血供的小肾癌肾动脉造影的诊断价值也受到一定的限制。
2.6 穿刺活检 小肾癌穿刺活检目前较少应用，由于小肾癌肿块小，即使在B超或CT引导下穿刺定位也较困难，难以检得足量的组织标本。最近一项研究发现＜3 cm的肾脏肿块穿刺活检的敏感度为84％，阴性的预测值为60％［14］，同时穿刺活检可能促进肿瘤转移，穿刺通道种植以及引发肾脏大出血等不利因素，故此目前小肾癌不提倡做穿刺活检。
3 鉴别诊断
由于小肾癌体积小，临床症状少，影像学特征不典型，易与其他肾脏小病变，如肾囊肿、高密度囊肿、错构瘤、灶性肾盂肾炎、肾柱肥大、肾素瘤、转移性肿瘤等病变相混淆。因此鉴别诊断十分重要，要做到诊断明确，需发挥各影像学检查的优势，相互弥补不足，结合临床症状、病史综合分析。如小肾癌与错构瘤的鉴别，脂肪密度区的显示方面CT明显优于超声；小肾癌与一些不典型肾囊肿，高密度肾囊肿的鉴别，后者超声显示边界清，病灶无血流信号，CT增强后囊肿无强化，边界清是其特征［15］；螺旋CT多期增强扫描“快进快退”强化型或在小肾癌的诊断上具有特征性，能有效地与少脂肪的错构瘤、不典型肾囊肿及炎性肿块相鉴别［8］；应用彩色多普勒能量图（CDEI）和彩色多普勒（CDFI）可以有效地与肾柱良性肥大相鉴别［7］；MRI对小肾癌假包膜的形成及其较高显示率，对于提高小肾癌诊断正确率及鉴别诊断具有一定的临床意义［11］。小肾素瘤、灶性肾盂肾炎及转移性肿瘤等病变临床多有其特点：如肾素瘤多发生于女性，患者有高血压、醛固酮增多症状为其特点；灶性肾盂肾炎也多为女性，常有肾盂肾炎病史，尿检有异常炎性细胞，CT增强扫描有不规则增强灶，境界不清；转移性肿瘤多有肿瘤病史，临床常以多发少血供，增长快为其特点，一般与小肾癌鉴别诊断并不困难。
总之，小肾癌的诊断我们应根据现有的医疗条件，综合应用，B超有助于筛选，诊断小肾癌，IVU仅能提供小肾癌的间接征象，CT及增强扫描对小肾癌的定性，定位诊断有重要价值。而对于难以确诊的小肾癌我们应结合MRI检查，血管造影，必要时术中进行冰冻病理检查有助于确诊。
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作者单位： 1 246001 安徽安庆，解放军海军安庆医院泌尿外科
2 北京，解放军海总医院
（编辑：丁剑辉）