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［摘要］ 慢性前列腺炎是泌尿外科常见的疾病，治疗较为棘手。疼痛是其最主要的症状，也是影响患者生活质量的最主要因素，但其产生机制仍不清楚，有待进一步深入。
［关键词］ 疼痛；产生机制；前列腺炎
慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）为泌尿外科最常见的疾病之一，发病年龄多为20～45岁，约占泌尿外科门诊量的25%～30%［1］。疼痛是CP最主要的症状和就诊的主要原因，也是影响患者生活质量最重要的因素，由于其机制不明，彻底治疗十分困难。本文就疼痛产生机制的研究进展综述如下。
1 慢性前列腺炎疼痛的特点
1.1 疼痛是CP最主要的症状 CP不管病因相同与否，疼痛可能为其主要临床表现，Krigger和Egan［2］报道61%的CP患者主诉为疼痛。
1.2 疼痛部位 主要位于会阴（44%），阴茎（27%），阴囊（21%），耻骨后（20%）等，而非前列腺所在部位、特点与牵涉痛相似［3］。
1.3 疼痛症状与临床证据不一致 Krigger等［2］报道有确切病原菌感染的病例仅占有前列腺炎症状患者的5%～10%，90%～95%的病例不能找到病原菌。Schaeffer［4］报道CP疼痛症状严重程度与前列腺液的白细胞计数及细菌培养不相关。以上提示，前列腺本身的病理改变不一定是疼痛症状产生的原因。
1.4 治疗较为困难 由于对CP疼痛产生机制尚不明了，治疗较为棘手。
2 疼痛产生机制的几种理论
对CP疼痛产生的机制在90年代以前研究较少，近来越来越多的学者开始关注疼痛的研究。疼痛产生机制有以下几种理论。
2.1 盆底肌群痉挛性疼痛 在CP患者的尿动力学研究中发现，最大和平均尿流率下降，静息期的最大尿道关闭压异常升高，膀胱颈和前列腺部尿道至尿道外括约肌部分松弛不完全，存在不同程度的膀胱或（和）尿道肌肉的功能障碍，这些功能障碍在有前列腺炎证据和无前列腺炎证据的患者中无差别［5］。同时，部分CP患者，可以通过前列腺和（或）盆底按摩改善症状。
因此，许多学者认为CP疼痛是一种盆底肌肉的痉挛性疼痛［6，7］。Zerman［6］认为盆底肌群痉挛可能继发于神经系统的异常，CP疼痛可能是由于盆底区域的反射协调性的破坏［7］，在前列腺受到刺激后通过脊髓反射引起的一种盆底、会阴肌肉的反射性痉挛性疼痛。
同时，骨盆肌群痉挛和（或）膀胱颈部功能紊乱，易产生前列腺内尿液反流，从而引起“化学性前列腺炎”，形成盆底肌功能障碍与前列腺炎的恶性循环，导致难以治疗的疼痛［8］。盆底肌群痉挛可能既是CP疼痛的原因又是结果。
2.2 神经内分泌因素 近来有学者认为神经源性炎症在CP及其疼痛的病理生理机制中有重要作用。Bayliss［9］报道感觉纤维可通过释放调节因子实现传出功能，其逆向传导可引起血管扩张，当逆向冲动到达已激活的初级伤害感受器支配的区域，神经末梢即释放一些神经肽（SP、CGRP、激肽等），协同血浆渗出物，诱导神经源性炎症的发生，导致疼痛过敏和局部红肿。Weber［10］电刺激前列腺，发现CP患者的会阴部血管扩张和血浆渗出较对照组明显，证实CP患者神经源性炎症的存在。
因此，有学者认为CP患者在牵涉部位的疼痛是由神经源性炎症引起的一种炎性疼痛［11］，已从动物模型上得到证实。Manabu［11］等通过辣椒素分别刺激膀胱和前列腺后，发现神经源性血浆在体表渗出的部位相似，主要位于L6～S1皮区，证实了在前列腺受到刺激后可能在会阴部形成神经源性炎症而疼痛。神经炎性血浆渗出在体表的部位与临床上CP疼痛部位相似，从而证实CP患者的会阴部疼痛与神经源性炎症密切相关，但对是哪种或哪几种因子激发和维持神经源性炎症，仍须要进一步的研究。
2.3 炎症介质、细胞因子的作用 前列腺炎症时，局部的缓激肽、前列腺素合成的增加，以及外周神经末梢P物质释放的增多，直接兴奋伤害性感受器的末梢并刺激感受器的活动，从而产生局部疼痛症状。
与痛觉感受有关的细胞因子主要有神经生长因子（NGF），白细胞介素（IL-1、IL-6、IL-8），肿瘤坏死因子（TNF-α）；已发现TNF-α和IL-1β的浓度在前列腺炎疼痛患者的精浆中较正常人明显升高［12］。与致炎因子不同，抗炎细胞因子可能在前列腺炎疼痛患者中浓度降低，最新研究表明IL-10与慢性盆底疼痛综合征（CPPS）发生的关系密切［13］；在CP/CPPS患者的精浆中IL-10的浓度是无症状前列腺炎患者的2.4倍，说明其浓度与疼痛程度有关［14］。细胞因子可能会更好地反映前列腺炎的状况，但目前对在前列腺液（EPS）及精浆中检测细胞因子的方法还不成熟，且在一些患者EPS和精浆的获取还比较困难，所以其应用还受到一定限制。
有学者通过对CP精液中NGF与炎性介质的测定研究认为NGF、细胞因子、神经肽之间可形成正反馈调节，参与CP患者慢性疼痛的形成和维持。
2.4 氧化应激理论 氧化应激作用可能参与CP及其疼痛的发生。当机体的氧自由基代谢紊乱时，导致氧自由基产生过多和（或）清除自由基的酶系统活力降低，造成细胞蛋白质、DNA、细胞膜以及细胞器的脂质过氧化损伤，其在前列腺炎及其疼痛的发病机制中起到潜在的作用，参与前列腺炎及其疼痛的发生、发展过程。近年来研究表明，在CP患者的前列腺液内确实存在氧化应激增强的生物化学和分子生物学证据［15］。具有抗氧化作用的抗生素和抗氧化植物类药物，可能通过增加β-内啡肽并降低PGE2而起到缓解疼痛症状的作用。
另外，组织胺等也可能起一定作用，但具体机制仍不太清楚。
2.5 性激素障碍学说 性激素可能在前列腺炎及其疼痛的发生发展中起了重要作用。雄性Wistar大鼠随着年龄的增长产生激素依赖的自身免疫性前列腺炎。对此前列腺炎模型大鼠给予30天的雌激素治疗，可以产生前列腺炎的组织学证据。研究表明，睾酮和雌二醇联合给药可防止雌激素诱导的前列腺炎，而双氢睾酮（DHT）却作用很小［16］，提示睾酮可单独对前列腺发生作用而不是转化的成DHT。最新研究显示CPPS患者遗传学的改变支持在前列腺炎中雄激素有潜在的问题［17］。各项研究表明，雄激素不敏感可能导致前列腺炎。
2.6 自身免疫学说 在CP/CPPS病因及发病机制中，自身免疫学说是一个著名的理论。通过免疫接种雄附腺，导致了实验性的自身免疫性前列腺炎动物模型［18］。也有学者研究发现，在14名前列腺炎疼痛患者中有5名患者T细胞表现出对前列腺特异性抗原的增殖反应，而在正常对照者中无一例发生反应［19］。另外CPPS患者与正常无症状的人相比，T细胞对自身的精浆的增殖反应也更加强烈。这些研究给予自身免疫理论有力的支持。
2.7 前列腺上皮功能障碍学说 有学者认为慢性前列腺炎与间质性膀胱炎有相似的机制，即前列腺上皮功能障碍，导致K+穿过受损的上皮进入前列腺间质，引起神经末梢及肌肉的去极化，引发疼痛及功能障碍，损伤或破坏前列腺组织［20］。因此，有学者研究推测前列腺局部K+浓度及前列腺上皮细胞K+通道功能的改变可能引起疼痛和炎症的发生。
2.8 牵涉痛机制 CP可通过背根神经元的逆向轴突反射和脊髓的内脏-躯体反射引起会阴等部位的牵涉痛，也可通过中枢神经元的兴奋性增加引起会阴等部位的痛觉过敏和自发疼痛。
通过Manabu等［21］的研究，证实接受前列腺和体表牵涉部位的伤害性传入神经元在脊髓存在会聚和交叉，构成前列腺炎牵涉痛的解剖学基础。前列腺炎时，即可通过内脏-内脏、内脏-躯体反射形成在会阴等多部位的牵涉性疼痛。Yong等［22］研究认为CP的疼痛是一种主要由脊髓中枢参与的牵射痛，与前列腺受到刺激时盆底肌的痉挛有关。
前列腺炎症时，痛觉信息可通过以下途径产生会阴、盆底的牵涉痛：（1）痛觉冲动经初级感觉纤维上传至中枢过程中，可通过初级感觉神经元的轴突反射逆向传至会阴、盆底等牵涉部位，引起上述部位的神经源性炎症产生痛觉过敏和疼痛；（2）痛觉冲动传至腰、骶段脊髓DCN，形成局部的兴奋灶，使该处刺激阈值较大的降低，这样由牵涉部位传来的属于正常的阈下冲动就可引起痛觉，即前列腺痛觉冲动易化来自会阴、耻骨后等处皮肤平时不足以兴奋的SST躯体痛觉冲动，引起牵涉痛或痛觉过敏，此即会聚-易化学说；（3）来自前列腺的传入和会阴、耻骨后等处的皮肤的传入感觉传导通路在腰骶段脊髓DCN会聚，终止于共同的神经元。这些神经元平时只感受来自皮肤的痛觉冲动，当前列腺痛觉纤维受到强烈、反复刺激，冲动经此通路上传时，大脑依据往常经验将其“理解”为来自会阴皮肤的痛觉，此即会聚-投射学说；（4）痛觉冲动传至DCN时，通过内脏-躯体反射引起盆底肌群的痉挛，由盆底肌群的痉挛引起疼痛，并经盆底肌的感觉传入纤维上传至中枢，产生会阴部的疼痛。
2.9 心理精神因素 研究表明心理紧张及抑郁可引起细胞水平及分子水平的改变。精神抑郁可引起外周血IL-10及单核细胞水平的下降，从而引发前列腺炎及疼痛［23］。CP患者存在明显的精神、心理障碍，主要表现为焦虑、抑郁、躯体紧张等。由于这些精神、心理因素的影响，引起全身植物神经功能紊乱，导致或加重后尿道神经肌肉功能失调。
2.10 其他因素 前列腺内尿液反流是前列腺炎及其疼痛的一个重要学说，前列腺导管内尿液反流直接的证据是在患者的前列腺中发现了微细的炭颗粒，间接证据是EPS中有尿液成分存在。尿液和其中的尿酸反流至前列腺的腺管内可引起化学性前列腺炎。盆腔静脉性疾病可诱发和引起慢性前列腺炎及其疼痛［24］。前列腺锌含量降低和前列腺抗菌因子活性抑制也可能参与慢性前列腺炎及其疼痛的发生、发展。另外，前列腺毗邻器官的结构和功能也可影响前列腺炎及其疼痛的发生、发展。
3 展望
疼痛作为CP的主要表现，由于其产生机制不十分清楚，临床彻底治疗很困难。目前其产生机制理论较多，但单一理论均无法完全解释各种病例，因此可能为多因素参与的结果。现国内外对其牵涉痛机制研究较多，若能证实清楚，应用与其机制相关的药物、手术和神经调控手段将可能从根本解除疼痛给CP患者带来的痛苦。
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作者单位： 614100 四川夹江，解放军第42中心医院泌尿外科
（编辑：陈 沁）