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［摘要］ 目的 探讨胃间质瘤的临床特点及外科治疗。方法 对1996～2006年收治的27例胃间质瘤病人的临床表现、手术处理及病理结果进行回顾性分析。结果 27例均行手术治疗，病理诊断良性6例（22.2%），潜在恶性4例（14.8%），恶性17例（63.0%）。胃间质瘤成人多见，50岁以上占85.2%（23/27），临床以消化道出血、贫血疼痛多见，全组无围手术期死亡，术后无主要并发症，均痊愈出院。结论 胃间质瘤缺乏特征性的临床表现，术前确诊率较低，其确诊依赖于病理结果。手术切除是治疗的主要方法，必要时需联合脏器切除，以保证肿瘤切除的彻底性，对防止术后复发有重要意义。
［关键词］ 胃肿瘤；间叶性肿瘤；外科手术
Diagnosis and surgical treatment of 27 cases of gastrointestinal stromal tumor
ZHI Hui.Department of General Surgery，the People’s Hospital of Qiannan Autonomous Prefecture for Buyi and Miao Nationalities of Guizhou Provincial，Duyun 558000，China
［Abstract］ Objective To explore the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumor（GPST）.Methods 27 patients with gastrointestinal stromal tumor in Qiannan Hospital from 1996 to 2006 were retrospectively analyzed.Results All patients received operation，of them，benign GIST was in 6 cases，potential malignant GIST in 4，and malignant GIST in 17.Most of the patients with GIST were adults，the patients ≥50 years of age accounted for 85.2%（23/27），gastrointestinal hemorrhage，anemia and pain were the main clinical manifestations.There were no perioperative death and main postoperative complication，all cases healed.Conclusion The diagnosis of GIST is difficult because of the lack of clinical feature.Final diagnosis should be based on pathology.Surgical resection is the main method for treatment.Sometimes combined resection of other viscera is necessary to ensure the tumor completely resected，which is of great value to prevent recurrence of the tumors.
［Key words］ stomach neoplasms；mesenchymal tumor；surgery
胃间质瘤是一种少见的胃肠道恶性肿瘤，它由胃壁肌间神经丛间质细胞产生［1］，是胃除淋巴瘤以外的一种原发性非上皮性恶性肿瘤，既往多将它们误诊为平滑肌源性或神经源性肿瘤。近年的研究表明，此类肿瘤并不同于真正平滑肌瘤和神经源性肿瘤。现将我院1996年2月～2006年3月收治27例胃间质瘤病人的诊治经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组27例中男10例，女17例，年龄46～76岁，平均59.7岁，50岁以上23例，占85.2%。病程3周～6年，所有病例诊断均经手术及病理结果证实。
1.2 临床表现 腹部胀痛20例（74.1%），消化道出血18例（黑便16例，呕血2例，66.7%），贫血16例（59.3%），消瘦纳差15例（55.6%），低热10例（37.0%），可触及腹部包块6例（22.2%），腰背痛1例（3.7%），因腹腔内大出血急诊手术1例（3.7%）。
1.3 诊断方法 本组27例胃间质瘤中，术前均行胃镜检查，16例诊断为黏膜下肿瘤，活检病理均未确诊，其中5例行胃镜检查有4例诊断为间质瘤，18例行上消化道造影9例明确诊断，7例为炎症，另2例位于胃底，胃镜检查未发现；胃肠钡餐检查（GI）16例，10例诊断为平滑肌瘤，其中4例见溃疡形成，黏膜破坏，考虑恶性肿瘤；B型超声检查（BUS）18例，5例未见异常，13例考虑为来源于胃的肿瘤，1例考虑为腹膜后肿瘤；所有病人行CT检查，16例提示腹部有实性占位。均考虑来源于胃的肿瘤。
1.4 术中处理 术中见肿瘤均为单发病灶，位于胃底18例，胃体7例，胃窦2例。肿瘤长径＞5 cm者21例，5例侵犯脾脏，5例侵犯胰腺，3例侵犯横结肠系膜，11例侵犯膈肌。行根治性全胃或胃大部切除19例（D1或D2），其中1例联合脾脏，1例联合脾脏及部分膈肌，1例联合脾脏胰体尾，另1例联合脾脏、胰尾，部分横结肠系膜切除；局部切除7例；1例发现肝脏及盆腔腹膜转移行姑息性全胃联合脾脏、胰体尾，部分横结肠系膜切除，术中或术后病体未发现区域淋巴结转移，全部病例无手术死亡。
1.5 病理诊断 大体观察：良性直径0.4～5.0 cm，膨胀性生长，边界清楚，有假包膜，切面灰白色，编织状，质硬韧；交界性最大径 2.5～8.6 cm，边界清，有的区域质地较细腻，可有液化、出血和坏死；恶性：最大径5.0～30.8 cm，质地细腻，鱼肉状常见出血，坏死，并有局部浸润或转移。全部标本经10%福尔马林固定，常规石蜡切片，苏木精—伊红（HE）染色，采用S—P法免疫检测，免疫组化试剂，SP试剂盒均购自丹麦DAKO公司。27例标中行CD34（一种造血前体细胞抗原）检查18例，阳性16例，阳性率88.9%；酪氨酸受体激酶（CD117）21例，阳性16例，阳性76.2%，平滑肌肌动蛋白（SMA）检查18例，阳性1例，阳性率5.6%。
1.6 辅助治疗 17例胃恶性间质瘤中3例术后辅以静脉化疗。3例辅以腹腔化疗，6例曾于手术前后口服酪氨酸激酶抑制剂格列卫（Glivec）。6例良性病人及4例潜在恶性病人均未做任何辅助治疗，只是随访观察。
1.7 随访结果 随访时间6个月～5年，6例良性病人失访1例，除1例70岁老年女性胃部间质瘤病人死亡外，余4例均无局部复发、转移，平均随访26.8个月。4例潜在恶性病人失访1例，余3例无局部复发、转移，平均随访25.8个月，17例恶性病变者2例失访，8例出现远处或局部复发（其中有3例再手术，5例正在口服格列卫治疗），5例死亡，2例无局部复发、转移，平均随访39.8个月。
2 讨论
2.1 发病情况 GIST是胃管最常见的间叶性肿瘤，我院统计其发病率为占全部胃肠道肿瘤的2.5%，与国外文献报道相近。一般认为胃间质瘤可发生于各年龄段，但多见于中老年病人，男女发病无明显差异，＞40岁为高发年龄，通常50～70岁为高发年龄组，其主要临床表现为腹痛（74.1%），消化道出血（66.7%）、贫血（59.3%），临床表现无特异性，多与肿瘤大小及部位有关［1］。
2.2 诊断 胃间质瘤临床表现缺乏特异性，早期诊断较为困难，胃镜是胃间质瘤最常见的检查手段，胃镜中表现为黏膜下肿块，表面光滑，中心可坏死形成溃疡。本组资料显示胃底的间质瘤并不少见，因病变表面黏膜光滑，如肿瘤较小，对胃底观察不仔细常可漏诊。Bus、CT、MRI对诊断有一定的帮助，有助于了解肿瘤来源及与周围脏器关系，但达不到确诊目的，因其为黏膜下肿瘤，如活检取材表浅难以确诊，临床医师应对其有一定的认识，有学者建议采用细针穿刺活检，认为可以提高术前的确诊率［2］，但因获取组织少，病理检查要求技术高，且存在肿瘤细胞播散等风险，故临床应用有限。胃肠道及腹腔等部位发生的以梭形细胞和上皮样细胞为基本细胞成分的间叶源性肿瘤，CD117多为阳性，如CD117为阴性应根据其他免疫标记除平滑肌肿瘤及神经鞘瘤等特殊分化的间叶性肿瘤。胃间质瘤的良恶性判断较为困难，目前多采用文献［3］Lewin分级标准，将其分为良性（无恶性指标）、潜在恶性（有1项潜在恶性指标）、恶性（有1项肯定恶性或2项以上的潜在恶性指标）。诊断指标为：（1）潜在恶性指标：①肿瘤最长经在胃部＞5.5 cm；②在胃部核分裂象＞5/50 HPF；③肿瘤坏死；④核异型明显；⑤瘤细胞丰富，生长活跃；⑥上皮样细胞中出现巢或腺胞状结构；⑦镜下可见黏膜固有层或血管的浸润；（2）肯定恶性指标：①远处转移（经组织学证实）；②浸润到临近器官；本组病例中6例良性肿瘤长径平均为3.02 cm，4例潜在恶性肿瘤长径均为5.61 cm，17例恶性肿瘤长径平均为10.28 cm，可见良恶性与肿瘤大小密切相关。本组27例均符标准而确诊为胃间质瘤。
2.3 治疗 手术是胃间质瘤首选的治疗方式，要争取彻底切除肿瘤，必要时可行术中快速冷冻检查，保证切缘瘤细胞阴性，对于远离贲门或幽门，直径＜5 cm的肿瘤可考虑胃楔形切除，若直径＞5 cm可行根治性胃大部或全胃切除。与其他软组织肉瘤相比，这些肿瘤具有很脆的假囊，特别是较大的胃外生性肿瘤，术中应小心避免肿瘤破溃引起腹腔内播散，胃恶性间质瘤转移以肝脏、肺和腹膜多见，淋巴结巴结转移罕见，故淋巴结清扫不占重要地位，手术相对做到D1或D2即可。同时胃间质瘤有多发的可能，在手术中一定要探查整个胃肠道，避免漏诊。
多数学者认为胃间质瘤对化疗、放疗不敏感，缺乏良好的辅助治疗方法，本组6例恶性间质瘤分别辅以静脉化疗或腹腔化疗，均未见明显疗效。本组病例中6例采用格列卫进行治疗2例因广泛性转移而死亡，余3例效果良好，近年来的研究证实格列卫在治疗CD117阳性低表达甚至阴性的胃间质瘤患者中显示出了令人鼓舞的前景，可有效治疗晚期不可切除或转移的胃肠道间质瘤，是治疗胃间质瘤非常有潜力的药物［4］。
［参考文献］
1 Pascal Bucber，Peter Villiger，Jean-Francois Egger，et al.Management of gastrointestinal Stromal tumors:from diagnosis to treatment.Swiss Med Wkly，2004，134（11-12）:145-153.
2 Rader AF，Avery A，wait CL，et al.Fine-needle aspiration biopsy diagnosis of gastrointestinal Stromal tumors using morphology，immunocytochemistry，and mutational analysis of C-Kit.Cancer，2001，93（4）:269-275.
3 Lewin KJ，Riddell RH，Weinstein WM.Gastrontestinal pathology and its clinical implications.New York:Igaku-shoin，1992，284-341.
4 Croom KF，Perry CM.Imatinib mesylate:in the treatment of gastrointestinal stromal tumours.Drugs，2003，63（5）:513-524.
作者单位： 558000 贵州都匀，黔南布依族苗族自治州人民医院普外科
（编辑：丁剑辉）