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耻骨后经阴道膀胱颈悬吊术治疗女性压力性尿失禁（附15例报告） (pdf)
［摘要］ 目的 探讨耻骨后经阴道膀胱颈悬吊术治疗女性压力性尿失禁的疗效。方法 应用耻骨后经阴道膀胱颈悬吊术治疗女性压力性尿失禁15例。结果 随访6个月～3年，15例中12例治愈，1例Ⅱ型者部分有效，2例Ⅲ型者无效。2例术后发生尿潴留。尿道扩张后治愈。结论 耻骨后经阴道膀胱颈悬吊术式是治疗女性压力性尿失禁的一种理想方法。
［关键词］ 尿失禁，压力性；耻骨后经阴道膀胱颈悬吊术
Back of pubis for transvaginal needle bladder neck suspension for treatment of female stress incontinence
LI Chen，CHEN Xin-jian，ZHANG Jie-xiang，et al.Department of Urology，the Youyi Hospital of the Urumqi，Xinjiang 830049，China
［Abstract］ Objective To investigate the therapeutic efficiency of the back of the pubis for the transvaginal needle bladder neck suspension operation in female stress incontinence.Methods 15 cases of female stress incontinence were treated by the transvaginal needle bladder neck suspension.Results During the follow up of 6 to 36 months，12 case were cured and 1 case of type Ⅱ incontinence wasimproved and 2 cases of type Ⅲ were not improved.No surgical complication was observed.Conclusion The back of the pubis for the transvaginal needle bladder neck suspension operation was an effective method for the treatment of female stress incontinence.
［Key words］ urinary incontinence，stress;transvaginal needle bladder neck suspension
女性压力性尿失禁（female stress urinary incontinence，FSUI）是女性常见的膀胱功能障碍性病症，是指当腹压突然增加时（如咳嗽、喷嚏、大笑、提取重物或体位改变等），排尿失去控制，尿液不随意地逸出。女性压力性尿失禁的重要发病因素：（1）由于分娩、产伤造成膀胱颈、尿道支撑结构破坏，尿道周围结缔组织损伤和松弛，尿道活动度过大；（2）结缔组织弹性下降，尿道内括约肌功能缺陷或创伤致尿道不能正常关闭。由此引发的一个社会和卫生问题［1］。新疆是高发病区，在维吾尔族女性中，发病率为43.8%。以肥胖中年经产妇为多。尿失禁对患者心理生理最明显的不良影响是不卫生、与社会隔离、行动不便、消沉压抑、丧失自信、不能胜任家务及性生活受到影响，患者很可能会因害怕溢尿而放弃外出和社交，更有甚者许多老年人生活不能自理，给家庭带来了很大的压力［2］。我科2000～2006年用耻骨后经阴道膀胱颈悬吊术式（RPBNS）治疗15例女性压力性尿失禁，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，年龄43～70岁，平均56.5岁。病程5～20年，平均12.5年。所有病例均有多产史（2产以上），主要临床表现为腹压骤增时出现漏尿。尿道长度2.0～3.5 cm，平均2.4 cm，尿道水平角度35°～55°，平均44.7°。根据膀胱尿道后角造影临床分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例。MMK试验均为阳性。均膀胱功能正常，无尿路感染。
1.2 手术方法 患者在连续硬脊膜外腔麻醉下取截石位，测量尿道水平角度。插入气囊导尿管，充胀气囊后，在尿道外口做一标记，放空气囊后拔出导尿管，测尿道长度，再次插入导尿管，充胀气囊后稍向外牵引。在阴道前壁注射肾上腺素生理盐水，以便于止血和剥离。在阴道前壁正中做倒“u”形切口，其基底绕过尿道外口与膀胱颈连线中点，两端达膀胱颈近侧。将切口两侧的膀胱壁从光滑的尿道周围筋膜浅面向耻骨方向游离。在膀胱颈水平用弯剪将尿道骨盆韧带从其附着于侧盆壁的腱弓处钝性分开。当进入耻骨后间隙时，剪尖朝向患者肩部，稍加分离后，进入耻骨后间隙，将尿道和膀胱颈周围所有粘连做钝性分开，示指尖端直达下腹壁腹直肌及腱膜下方。同法分离对侧。牵引导尿管触摸气囊位置，以确立膀胱颈与后尿道交界位置。用10号不吸收合成缝线缝于膀胱颈后尿道交界处，穿刺尿道骨盆韧带及耻骨子宫颈韧带，如此做3～4次螺旋形贯穿缝合。于耻骨联合上一横指中点各1.5 cm处各切1 cm长横切口于腹直肌鞘表面，用前端穿孔的克氏针穿过腹直肌鞘至已分离好的一侧间隙内，并用示指将针引出阴道切口，将螺旋缝线的两端均拉出腹壁切口，两侧相距1 cm，打结时松紧度根据膀胱镜下直视膀胱颈的高低，以膀胱颈开口通畅且不下陷为标准。同法处理对侧。用膀胱镜确定缝线不在膀胱内。适当修剪阴道壁后缝合。在阴道内填塞碘伏纱布压迫止血2～3天，导尿管留置5～7天。
1.3 疗效判断标准 根据患者的自觉症状将疗效分为：（1）完全有效：能完全控制排尿；（2）部分有效：偶尔在腹压增加时有数滴尿液外溢；（3）无效：症状无改善。
2 结果
术后随访6个月～3年，平均23个月，治愈12例，Ⅱ型1例部分有效，Ⅲ型2例无效。2例短期尿潴留。经尿道扩张后排尿正常。术中行膀胱镜检查，发现1例双侧缝线穿入膀胱。重新穿刺成功。
3 讨论
女性压力性尿失禁以中年妇女居多，受多次分娩和内分泌失调等因素的影响，膀胱和尿道的正常解剖结构和位置容易发生变化。耻骨后经阴道膀胱颈悬吊术不但可恢复膀胱正常解剖位置，还可以延长尿道长度，增加尿道的阻力［3］。女性压力性尿失禁分为Ⅰ型压力性尿失禁；尿道侧位观，尿道轴保持正常，但膀胱尿道后角消失；Ⅱ型：当腹压增加后，尿道旋转性下降使尿道角增加者；Ⅲ型：固有括约肌缺损［4］。Ⅰ、Ⅱ型女性压力性尿失禁（解剖性）的成功率都可达到80%以上。本组为12例相对而言，耻骨后经阴道膀胱颈悬吊术式具有以下优点：（1）于近盆壁外分离薄弱的尿道骨盆韧带，充分松解膀胱尿道节段、悬吊线韧带创缘，能获得无张力的悬吊；（2）术者用示指在尿道旁引导从耻骨上穿入的引线针，不会导致意外创伤；（3）切除过多的阴道壁同时纠正阴道前壁脱垂术前需检查有无并发膀胱膨出，若有膀胱脱垂，宜经阴道前壁做倒“T”形切口将阴道壁与尿道及膀胱底部充分游离［5］。依上述方法分离尿道骨盆韧带，先于膀胱底两侧将已分离的肛提肌及主韧带于中线靠拢缝合，修补中央缺损，然后结扎膀胱颈悬吊线纠正膀胱脱垂。只悬吊膀胱颈下修复膀胱膨出，术后会发生排尿困难。
手术成功的另一关键在于悬吊线的张力是否恰当，张力不够则达不到治疗目的，反之术后发生排尿困难。目前悬吊线张力的调节法有多种，如：Schonauer等提倡的腹部加压法，Stamey在术中应用膀胱镜作为检测调节的方法，以及B超和尿动力学在术中的应用。以上各法不但或多或少有些主观观念，而且操作繁琐。我科打结时松紧度根据膀胱镜下直视膀胱颈的高低，以膀胱颈开口通畅且不下陷为标准［6］。该法操作简单，具有一定的客观性，疗效满意。本组中2例无效患者并非由于术中悬吊张力不够而是因为其存在固有括约肌缺损，更说明此手术对固有括约肌缺损所至尿失禁患者无效。耻骨后经阴道膀胱颈悬吊术式对Ⅰ、Ⅱ型女性压力性尿失禁的患者是一种理想方法，而对于Ⅲ型伴有严重膀胱脱垂，或是过度肥胖和多次手术失败的患者则应慎重选择术式［7］。
［参考文献］
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2 Schonauer S.Correction of stress incontinence in women by simple sling operation.Urology，1988，32:189-191.
3 钱立新，尤国才，朱教平，等.改良Stamey手术治疗压力性尿失禁.中华泌尿外科杂志，1994，15：202-204.
4 郭应禄，杨勇.尿失禁.济南：山东科学技术出版社，2003，207-236.
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6 梅骅，章咏裳.泌尿外科手术学.北京：人民卫生出版社，1996，370-371.
7 Cross CA，Cespedes RD，Mc Guire EJ.Treatment results using pubovaginal slings in patients with large cystocele and stress incontinence.J Urol，1997，158:431-434.
作者单位： 830049 新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市友谊医院泌尿外科
（编辑：唐 城）