归元创疗汤对严重创伤患者血浆内毒素及TNF-α的影响

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  ［摘要］  目的  探讨归元创疗汤对严重创伤患者血浆内毒素及TNF-α影响。方法  从2003年12月～2004年10月收治的严重创伤患者中，选择有全身炎症反应综合征的患者22例随机分为两组。试验组10例给予常规疗法加归元创疗汤剂口服或经胃管注入，对照组12例仅给予常规疗法。受伤入院后观察至次日如无胃肠道破裂或急诊手术后无胃肠损伤者给予口服或经胃管灌入归元创疗汤（试验组），或注入生理盐水（对照组），入院后第一天和治疗后第3天采集病人外周静脉血样，检测血浆内毒素及TNF-α。收集上述资料并观察排便等情况，进行统计学分析。结果  试验组和对照组用药前测定血浆内毒素及TNF-α之间无统计学意义，用药后3天，试验组血浆内毒素及TNF-α含量低于对照组。试验组患者排便早于对照组。结论  归元创疗汤剂结合西医治疗可以促进患者排便，保护胃肠黏膜，减轻全身炎症反应。

    ［关键词］  严重创伤；归元创疗汤；全身炎症反应综合征；内毒素；肿瘤坏死因子α

        Effects of Guiyuanchuangliao Decoction on the plasma levels of endotoxin and TNF-α in severe trauma patients

    YANG Feng，CHEN Bin，ZHOU Ze-qiang，et al.Department of Trauma Surgery，Shenzhen Second People’s Hospital，Shenzhen 518035，China

    ［Abstract］  Objective  To investigate curative effect of Guiyuanchuangliao Decoction in treatment of severe trauma patients.Methods  22 severe trauma patients with systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and non-gastroenteral injury were randomly divided into treatment group (Guiyuanchuangliao Decoction with routine therapy，10 cases) and control group (routine therapy，12 cases).The plasma levels of endotoxin and TNF-α were detected at the time before and after 3 days of treatment with Guiyuanchuangliao Decoction.The defecation was recorded.Results  In contrast，the plasma levels of endotoxin and TNF-α of two group were no-significantly different before trying.However，after taking Guiyuanchuangliao Decoction for three days，the levels of plasma endotoxin and TNF-α were lower in treatment group than that of control group.And the defecation time of treatment group was shorter than that of control group.Conclusion  Guiyuanchuangliao Decoction taken orally combined with Western medicine can abate the degree of intestine injury，lessen the inflammatory response，ameliorate illness state of SIRS patients.

    ［Key words］  severe trauma；Guiyuanchuangliao Decoction；systemic inflammatory response syndrome；endotoxin；tumour necrosis factor alpha

    严重创伤可导致多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，而全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是机体在各种严重感染、创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感染因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称［1］。SIRS是MODS的早期表现过程，并贯穿MODS的全过程。而有效防止或遏制全身炎症反应综合征的发展是治疗MODS的关键。本文主要探讨归元创疗汤在严重创伤后防止消化道内毒素和细菌移位，减轻全身炎症反应中的治疗作用。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  从2003年12月～2004年10月收治的严重创伤患者中，选择严重多发伤患者22例，入选条件为ISS评分≥16分，达到全身炎症反应综合征的诊断标准。其中男19例，女3例，年龄17～55岁，平均（32±10.8）岁。受伤原因：车祸致伤13例，高处坠落4例，刀砍伤1例，摔伤1例，砸伤2例，电击复合伤1例。诊断标准：符合SIRS的诊断标准。SIRS的诊断参照美国胸科医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）联席会议对SIRS的诊断标准［1］：即具备以下4项中的2项或2项以上条件：（1）Ｔ>38 ℃或<36 ℃；（2）ＨＲ>90次/min；（3）Ｒ>20次/min或ＰａＣＯ2>4.3 ｋＰａ；（4）ＷＢＣ>12×109/Ｌ或<4×109/Ｌ，或杆状核细胞>10%。所有患者在伤后48 h内收入院。正常组成人血样全部来自健康青年人（n=7），由本院体检中心提供，年龄23～30岁，近远期无胃肠道、心血管和肾脏等疾病。

    1.2  使用药物和仪器  本方以小承气汤中枳实、厚朴、大黄为主方，辅以黄芪、当归、元胡等，由我院药剂室制成煎剂（归元创疗汤由本院设计）。

    1.3  治疗方法  患者入院后观察至次日或B超、CT检查如无胃肠道损伤或行急诊手术而无胃肠损伤、血压平稳者，根据先后顺序将22例患者随机分为试验组和对照组，试验组应用常规疗法加中药口服或中药经胃管灌注，对照组仅用常规疗法（清创缝合术等手术，包扎伤口，制动，石膏外固定，补液输血，应用止血、抗生素、维生素、能量合剂等药物）。入院后第1天（中药治疗前）和治疗后第3天采集病人外周静脉血样，应用抗凝无热原采血管，将离心所得血浆分装至无热原空安瓿置-80 ℃冰箱保存，统一检测血浆中内毒素及TNF-α。并观察患者排便时间及排便情况。

    1.4  血浆内毒素及TNF-α测定  血浆内毒素含量测定，采用动态浊度法在EDS-99内毒素定量检测仪进行检测；TNF-α的测定使用TNF-α ELISA试剂盒严格按照说明书操作，在酶标仪上测定。

    1.5  统计学方法  使用SPSS 10.0软件进行统计学分析。采用t检验或单因素方差分析或χ2检验。

    2  结果

    2.1  中药试验组和对照组（仅常规治疗）患者情况  自2003年12月～2004年10月期间的严重创伤病人22例选入研究对象。试验组（n=10）：年龄（29.70±10.84）岁，ISS评分（26.70±8.86）。对照组（n=12）：年龄（33.92±10.83）岁，ISS评分（26.17±9.80）。两组年龄、性别、创伤评分经比较差异无显著性。见表1、表2。表1  对照组和试验组的年龄、性别χ2检验 表2  对照组和试验组的ISS评分 

    2.2  血浆TNF-α的变化  TNF-α对照组前后比较差异无显著性；中药治疗组用药后与用药前比较明显下降（P＜0.01）。治疗72 h时中药组与对照组比较有明显下降（P＜0.01）。见表3。 表3  血浆TNF-α含量的比较  注：与正常组比较，*P＜0.01；与治疗前比较，△P＜0.01；与对照组比较，□P＜0.01

    2.3  血浆内毒素的变化  血浆内毒素在受伤24 h对照组和治疗组差异无显著性；中药治疗组用药后与用药前比较明显下降（P＜0.01）。治疗后72 h时中药组与对照组比较有明显下降（P＜0.05）。见表4。表4  血浆内毒素含量的比较注：与正常组比较，*P＜0.01；与治疗前比较，△P＜0.01；与对照组比较，□P＜0.05

    2.4  排便情况比较  试验组使用归元创疗汤后，患者排便、排气明显较对照组提前（P＜0.05）。见表5。 表5  对照组及试验组排便情况比较注：与对照组比较，*P＜0.05

    3  讨论

    胃肠屏障的损伤是创伤后MODS的启动因素和重要环节。随着研究的深入，人们逐渐认识到：失控的SIRS是MODS发生、发展的重要病理基础，而胃肠道可能是促发SIRS失控的重要病理环节［1］。大量的动物实验和临床研究表明，机体遭受严重创伤等应激刺激后，体内内毒素含量增加，早期即可形成内毒素血症。创伤或休克可引起肠缺血－再灌注损伤，导致肠道黏膜屏障破坏，继而发生肠道细菌内毒素移位，发生SIRS［2］。本研究表明，创伤可引起血浆内毒素及TNF-α含量上升。这显示：严重创伤可引起肠道黏膜屏障受损，再发生内毒素血症，继而发生SIRS。

    3.1  归元创疗汤具有攻下通便作用  归元创疗汤以小承气汤为主方，小承气汤作用在胃肠。中医学认为：阳明之府主要包括胃肠，胃和脾有关联，大肠与肺有关联。《素问》云：“六经为川，肠胃为海。”六经与肠胃，百川与大海的关系，在整个中医里很重要。尤其对于中医治法的研究是一个关键方面，中医下法能治百病，保持大便通畅，对于维系机体健康是一个非常重要的方面［3］。本方能促进肠蠕动，增加肠道血供，减轻肠缺血；再者可清理肠道，降低内毒素和细菌含量，切断肠源性感染的途径。有效地遏止或防止严重SIRS的发生发展。试验组患者排便、排气时间同对照组比较显著提前（P＜0.05）。

    3.2  归元创疗汤可拮抗或降低血浆内毒素水平  临床研究表明，机体遭受严重创伤等刺激后，体内内毒素含量增加，早期即可形成内毒素血症。中药试验组患者经归元创疗汤干预，血浆内毒素水平下降。一方面本方有通便作用，减低了肠道细菌和内毒素含量；另一方面，本方的有效成分可能阻断内毒素的信号传道作用。单核/巨噬细胞表面细菌脂多糖LPS相关受体是机体识别并启动炎症反应失控的关键环节之一，单核/巨噬细胞表面存在多种相关受体，其中清道夫受体（SR），CD14，Toll样受体4（TLR4）为高亲和力或敏感性受体［4］。中医提出对革兰阴性菌感染脓毒血症应用针对性抗生素杀菌、抑菌，同时用清热解毒中药抗毒解毒，即所谓“菌毒并治”。近年来，又补充为“细菌、内毒素、炎症介质并治”的防止策略，用中药拮抗内毒素的作用，并抑制炎性介质失控性释放［5］。

    3.3  归元创疗汤可降低血浆TNF-α含量水平  TNF-α是最重要的炎性因子，具有广泛的生物学效应，它的致病机理是：它能作用于多种细胞。作为诱导细胞反应中的最初介质，在细胞和亚细胞水平上激发一系列级联反应或瀑布效应，诱导IL-6、IL-1等多种炎性因子；作用于内皮细胞增加毛细血管通透性，并导致局部缺血和血栓形成；通过激活炎症细胞，上调黏附分子、NO和氧自由基等损害组织，引起脓毒症，导致MODS。本研究发现中药治疗组的血浆内毒素在下降同时血浆TNF-α含量水平也降低。

    本研究结果表明：归元创疗汤具有明显通便、保护胃肠功能的作用，并通过抑制内毒素降低体内的炎症反应，从而起到了阻止全身炎症反应综合征发展的目的。

    ［参考文献］

    1  Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al.Definition of sepsis and organ failure and guideline for the use of innovative therapies in sepsis.Chest，1992，101(6):1644-1655.

    2  Toms C，Powrie F.Control of intestinal inflammation by regulatory T cells.Microbes Infect，2001，3:929-935.

    3  刘力红.思考中医（伤寒论导论）.桂林：广西师范大学出版社，2003，12，227-259.

    4  Yang QW，Zhu PF，Wang ZG，et al.Toll-like receptor 4，a novel signal transducer for lipopolysaccharide.Chin J Traumatol，2002，5(1):55-58.

    5  王今达，崔乃杰，高天元，等.“菌毒并治”新理论临床应用价值的验证——“菌毒并治”治疗感染性多系统脏器衰竭50例的疗效观察.中国危重病急救医学，1989，1：5-8.

   作者单位： 518035 广东深圳，深圳市第二人民医院创伤外科

　 (编辑：唐  城)