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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第20期

经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石

来源:中华现代外科学杂志
摘要:经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石(pdf)[摘要]目的探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的有效性和安全性。方法回顾性分析59例采用输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的患者资料。结石位于输尿管上段16例,中段13例,下段30例。结石直径0。...

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         经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石 (pdf)

       [摘要]  目的  探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的有效性和安全性。方法  回顾性分析59例采用输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的患者资料。男37例,女22例,平均54.3岁。结石位于输尿管上段16例,中段13例,下段30例。结石直径0.7~1.8 cm,平均1.05 cm。结果  单次碎石成功率为90%(53/59),其中上段结石单次碎石成功率为69%(11/16),中、下段为98%(42/43)。平均手术时间32.2 min,术中无输尿管穿孔等并发症发生,平均住院2.9天。57例随访1~3个月,结石排净率98%(56/57),无输尿管狭窄发生。结论  输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石创伤少,成功率高,可作为输尿管结石特别是中、下段结石首选的治疗方法。

    [关键词]  激光碎石术;钬;输尿管结石;输尿管镜

      Transureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy for the treatment of ureteral calculi

    HU Wei,GONG Min,CHEN Chu-hong,et al.Department of Urology,Nanhui Central Hospital,Shanghai 201300,China

    [Abstract]  Objective  To evaluate the efficacy and safety of transureteroscopic lithotripsy with holmium laser.Methods  59 cases of ureteral calculi treated with transureterospic holmium laser lithotripsy from August 2005 to November 2006 were studied retrospectively.There were 37 male patients and 22 female,with an average age of 54.3 years.Stones were in upper ureter in 16 cases,mid in 13 and lowere in 30.The mean diameter of stones was 1.05 cm (ranged from 0.7 to 1.8 cm).Results  The overall clearance rate of a single procedure for ureteral stones in this group was 90%(53/59).The success rates of fragmentation in single procedure for the upper and mid-lower levels of ureteral stones were 69% (11/16) and 98%(42/43),respectively.The mean operative time was 32.2 min.No complications such as ureteral trauma and perforation were occurred during the operation.The mean postoperative hospital stay was 2.9 days.The results of the postoperative followed up-for 1 to 3 months in 57 patients revealed that the stone-free rate was 98%(56/57).No ureteral stenosis occurred.Conclusion  Treatment of ureteral calculi by transureteroscopic laser lithotripsy is safe and effective.It should be considered as the first choice of treatment for ureteral stones,especially for those in mid and lower part one.

    [Key words]  ureteral calculi;treatment;laser lithotripsy;holmium;transureteroscopic

    近年来,传统的开放手术治疗输尿管结石已逐渐被腔道泌尿外科技术所取代。钬激光作为一种新的医用能量原在腔道泌尿外科领域得到了较为广泛的应用,包括前列腺剜除术、尿道狭窄切开术、膀胱肿瘤汽化术、输尿管息肉切除或狭窄切开术等。笔者于2005年8月~2006年11月应用输尿管硬镜下钬激光碎石治疗输尿管结石59例,效果良好,现将临床应用体会报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组59例,男37例,女22例,年龄26~78岁,平均54.3岁。输尿管结石位于左侧24例,右侧35例。输尿管结石位于上段16例、中段13例、下段30例,结石直径0.7~1.8 cm,平均1.05 cm。患者曾在其他医院试行体外冲击波碎石(ESWL)治疗,但结石未能粉碎和排出21例。有输尿管切开取石史2例。结石并发输尿管息肉8例、输尿管狭窄3例。合并输尿管扭曲4例,其中1例伴有输尿管尿瘘。

    1.2  方法  患者施行连续硬膜外麻醉或全身麻醉,取截石位。采用Wolf 7.8F输尿管硬镜自尿道进入膀胱,找到输尿管开口后,插入导丝。利用液压灌注泵或人工注水扩开输尿管壁间段,同时将镜体沿轴线旋转90°~180°入镜。进入输尿管后将镜体回复原位,调小灌注速度,沿导丝向上进镜。见到结石后,插入激光光纤(直径为365 μm或550 μm)。碎石能量0.6~1.0 J,脉冲数8~10 Hz,合并输尿管息肉需汽化或狭窄段需切开时能量增加至1.2 J。结石完全粉碎至3 mm以下,活动度大的结石用套石篮固定后碎石。碎石后留置双J管2~4周。术后2天、4周及3个月复查KUB平片及肾、输尿管B超,必要时检查IVU等进一步评价。

    2  结果

    本组手术时间15~55 min,平均32.2 min,单次碎石成功率为90%(53/59),其中上段结石单次碎石成功率为69%(11/16),中、下段结石为98%(42/43)。21例ESWL失败者全部钬激光碎石成功。2例患侧曾行输尿管切开取石术者,术中未见输尿管明显狭窄或瘢痕,顺利施行碎石。合并有输尿管息肉的8例中,位于下段4例,中段1例,上段3例。其中2例位于上段者息肉根部汽化后结石松动滑入肾盂,余6例均应用钬激光分步汽化息肉,并同时激光碎石,手术顺利完成。输尿管狭窄3例中,以钬激光在输尿管后外方小心纵行切开肉芽瘢痕2例,以输尿管镜能顺利通过为度,顺利完成碎石。合并输尿管末段长段狭窄者1例,因进镜困难而改为开放手术。术中发现输尿管末段狭窄约3 cm,切除狭窄后并行输尿管膀胱角吻合术。术后病理为输尿管狭窄伴纤维化。4例合并输尿管扭曲者,3例经患侧腰部垫高或患侧腹部推压后顺利进镜并碎石。1例进镜至输尿管中上段受阻而放弃,逆行输尿管肾盂造影显示该段输尿管极度扭曲,行开放手术。术中发现结石嵌顿于该扭曲段上方,嵌顿处输尿管壁已部分坏死穿孔,输尿管周围组织已将其包裹。行扭曲段输尿管切除并输尿管端端吻合术。输尿管上段结石中有4例结石在碎石过程中冲入肾盂,术后行ESWL,其中3例排净结石,1例复查KUB平片显示肾下盏有直径0.7 cm大小残余结石。

    本组术中无输尿管穿孔和创伤等严重并发症发生,但术后有不同程度的肉眼血尿,经对症处理后消失。术后平均住院2.9天。57例随访1~3个月,结石排净率为98%(56/57)。无尿路感染、肾脓肿及输尿管狭窄等并发症出现,结石无复发。

    3  讨论

    随着体外冲击波碎石(ESWL)的问世及腔道泌尿外科技术的发展,上尿路结石的治疗已发生了根本的变化。但ESWL治疗尿路结石也存在一定的局限性,如输尿管结石下方合并有息肉或结石远端有狭窄,均会影响碎石后结石的排出。若结石成分为胱氨酸或一水草酸钙,则ESWL难以将结石击碎。过于肥胖的患者,则ESWL定位困难。气压弹道碎石曾被广泛应用,且被认为是最安全的腔内碎石方法,但随着钬激光碎石技术的开展和应用,结果显示其效果明显优于气压弹道碎石术[1]。本组21例ESWL失败者,钬激光碎石均一次成功。

    钬激光为脉冲式激光,波长2100 nm,能量通过软光纤传导,使光纤末端与结石表面的水被汽化,形成微小气泡,气泡破裂后,将能量传至结石,使结石汽化和碎裂。而碎石过程中冲洗的生理盐水能迅速吸收光纤及结石周围的大量能量,从而大大减少了其对周围组织的热损伤[2~5]。同时钬激光还能极好地切割与消融组织,对照研究表明,钬激光可精确地切割柔软的泌尿组织,并可击碎任何成分的尿路结石,远胜于已用于泌尿外科的其他激光[6]。尤其是处理输尿管结石时,钬激光效果更佳[2,7]。结合输尿管镜技术,它不但可以将结石击成粉末状,还可同时烧灼息肉。若合并有输尿管狭窄,亦可用钬激光行狭窄段的腔内切开术。本组有8例患者合并输尿管结石和息肉,6例顺利进行息肉的汽化和止血,并将结石击碎。2例虽然结石滑入肾盂,但由于结石下方的息肉被汽化,输尿管管腔通畅,为ESWL后结石碎片的排出创造了良好的条件。3例合并输尿管狭窄的患者有2例顺利进行钬激光狭窄段逆行内切开,并完成碎石。术后复查结石均已排净,肾积水亦有不同程度地改善。本组术中无输尿管穿孔,术后无输尿管狭窄、发热等并发症。

    经输尿管镜钬激光碎石时可因结石向上移位至肾盂或肾盏而致不能碎石,常发生于上段结石,偶发生于中、下段嵌顿结石,结石下方狭窄上段扩张且冲水压力过高时亦可发生[8]。本组有4例结石移位至肾盂、肾盏,均发生于开展输尿管镜早期,且为上段结石病例。此时用输尿管硬镜就不好处理。通过总结经验,笔者主要采取以下措施防止结石的移位:(1)碎石过程中尽量减慢冲洗液的流速,以视野清晰为度;(2)钬激光碎石时能量设定在<1.0 J范围内,因为>1.0 J时,可能产生较大冲击力,碎石块较大,不利于结石的粉碎,又易于移位;(3)碎石时从结石边缘开始,将结石呈虫蚀样击碎。避免从中心开始碎石,因为从中心开始碎石,整个结石有可能被碎成几十块,其中大部分需再次粉碎,有的可能被水流冲出视野或冲至肾盂;(4)如果息肉包裹结石,先将息肉汽化掉一半,保留与结石粘住的另一半,以便碎石时与结石保持一定的拉力。待暴露的结石粉碎后,再一边汽化剩余之息肉一边碎石;(5)碎石过程中当残余结石已松动时,可置入输尿管导管或旧斑马导丝压住结石上方,以阻隔结石的上移;(6)如结石上方输尿管扩张较明显,且结石已明显游离,则以套石篮或三爪钳固定结石后将其粉碎,也可将结石拖至输尿管下段或狭窄处,予以碎石。本组后期8例经此方法处理无一例发生大结石上移。上移的结石可结合ESWL治疗,常能将其击碎后排出。本组4例上移结石经ESWL后3例排净结石,1例肾下盏残余直径0.7 cm结石1粒。另外,由于结石嵌顿已去除,并留置了双J管,术后患侧肾功能均有明显的改善。

    经输尿管镜钬激光碎石另一失败原因,是由于输尿管狭窄、闭塞、扭曲、输尿管口异常等造成输尿管镜进镜困难。本组2例失败者,1例为输尿管末段较长段狭窄,黏膜可见环状纤维化。虽初始进行钬激光汽化和切开部分纤维环,但发现该狭窄段较长,进镜时明显感觉有紧握感,为防止输尿管损伤和撕脱,放弃进一步进镜而改为开放手术。术中发现该狭窄段长3 cm,均为纤维化狭窄。另1例为输尿管上段严重扭曲,输尿管镜至扭曲段下方即无法进一步通过。该患者14天前出现肾绞痛,同时伴有39 ℃~40 ℃高热多日,触诊右上腹部饱满伴明显压痛。CT检查提示输尿管上段及肾脏周围有包裹性积液,部分组织界限不清。临床考虑为尿外渗伴局部感染,经抗感染等积极处理后症状逐渐好转。因输尿管镜未能到达结石处,经进一步检查,并行开放手术证实结石嵌顿于输尿管严重扭曲段上方,该处输尿管壁局部已坏死穿孔。由于被周围组织包裹,故仅形成局限性的输尿管瘘。该2例患者由于及时终止手术,避免了严重并发症的出现。笔者认为,肾绞痛伴连续高热患者,应疑有上尿路感染、脓肾甚至更复杂病情的存在。其输尿管组织往往充血水肿严重,近期内行输尿管镜下碎石容易导致输尿管穿孔。同时,术中随着肾盂输尿管灌注压的升高,原存在于肾盂内的细菌和炎性物质将逆行而上,易引起败血症等严重并发症。故对此类患者,行输尿管镜钬激光碎石术应谨慎。对怀疑脓肾者以输尿管切开取石或肾造瘘可能更为合适。

    经输尿管镜钬激光碎石术后是否留置双J管还有争议[9,10]。笔者认为,主要应根据患者的具体病情、术中的经过情况来决定。当医师的临床经验积累到相当的程度,具有精细的操作技术,才能将手术对组织的损害程度降到最小程度,并对是否需要留置双J管作出正确的判断和评价。而在开展该手术的初始阶段,留置双J管则比较安全。本组除2例输尿管镜进镜失败者外,余全部在术后留置双J管,术后无脓肾、肾绞痛或输尿管狭窄等并发症的发生,肾功能较术前有明显改善。

    [参考文献]

    1  孙颖浩,王林辉,廖国强,等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志,2001,22(3):145-147.

    2  Grasso M.Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotripsy.Urology,1996,48:199-206.

    3  Yip KH,Lee CWF,Tam PC,et al.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:An outpatient procedure.J Endourol,1998,12:241-246.

    4  Razvi HA,Denstedt JD,Chun SS,et al.Intracorporeal lithotripsy with the holmium:YAG laser.J Urol,1996,156:912-914.

    5  Matsuokak,Iida S,Nakanami M,et al.Holmium:yttpium-aluminumgarnet laser for endoscopic lithotripsy.Urology,1995,45:947-952.

    6  Wollin TA,Denstedt JD.The holmium laser in urology.J Clin Laser Med Surg,1998,16:13.

    7  Teichman JM,Rao RD,Rogenes VJ,et al.Ureteroscopic management of ureteral calculi:electrohydraulic versus holmum:YAG lithotripsy.J Urol,1997,158:1357.

    8  郭小林,叶章群,杨为民,等.经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石.中国内镜杂志,2004,10(9):1-3.

    9  Byrne RR,Auge BK,Kourambas J,et al.Routine ureteral stenting is not necessary after urteroscopy and ureteropyeloscopy:a randomized trial.J Endourol,2002,16:9-13.

    10  Denstedt JD,Wollin TA,Sofer M,et al.A prospective randomized controlled trial comparing nonstented versus stented ureteroscopic lithotripsy.J Urol,2001,165:1419-1422.

    作者单位: 201300 上海,上海市南汇区中心医院泌尿外科

 (编辑:江  枫)

作者: 胡 巍,龚 旻,陈楚红,祝凤明,顾建军 2007-4-26
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