经皮3枚7.3 mm空心螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折32例

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  ［摘要］  目的  总结3枚7.3 mm空心螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折的效果并分析其特点。方法  治疗32例，其中男25例，女7例；年龄19～83岁，平均53.3岁。闭合复位30例，切开复位2例，在“C”型臂X线机监视下，经皮将3枚导针呈等腰三角形平行打入，经导针将空心螺丝钉旋入加压固定。结果  随访5～37个月，平均随访13.1个月；30例全部愈合，愈合时间2～6个月，平均愈合时间3.8个月。2例发生缺血坏死，无其他严重并发症，优良率为93.75%。结论  空心螺丝钉呈等腰三角形平行固定可获得良好的固定效果，有动力加压作用，创伤小、愈合率高、并发症少，是目前比较理想的股骨颈骨折治疗手段。

    ［关键词］  新鲜股骨颈骨折；经皮骨折固定术；空心螺丝钉

       Treatment of 32 cases of femoral neck fresh fracture with percutaneous three 7.3mm hollow screws

    GAO Jin-wei，ZHANG Chun-he.Shanxi corps Hospital of Chinese Armed Police，Shanxi 030006，China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the characteristics and summarize the effect of treatment of femoral neck  fresh fracture with three 7.0 mm hollow screws.Methods  Among 32cases，there were 25 males and 7 females with an average age of 53.3 years （19～83 years）.Close reduction was done in 30 cases and open reduction was in 2 cases.The fractures were fixated by 3 parallel hollow screws in the form of isosceles triangle under monitoring of type C arm X-ray machine.Results  The average follow up was 13.1 months （5～37 months）.All of 32 cases were healed.The average healing period was 3.8 months （2～6 months）.Two cases developed necrosis of femoral head，no other severe complications were observed.The excellence rate was 93.75%.Conclusion  The treatment of femoral neck fracture with 3 parallel hollow screws in the form of isosceles triangle is a current ideal method which possesses the characteristics of excellent fixation，dynamic compression，high healing rate，less trauma and complications.

    ［Key words］  femoral neck  fresh fracture;fracture Percutaneous internal fixation;hollow screws

    股骨颈骨折是老年人的常见损伤，但也见于中年及青年。其临床治疗中存在着骨折不愈合和股骨头缺血坏死两大难题。20世纪80年代以来，传统三翼钉及骨圆针固定治疗股骨颈骨折的方式已逐步被大多数骨科医师摒弃，随着内固定技术的改进以及微创手术近年来的盛行，经皮中空加压螺钉治疗股骨颈骨折以其手术创伤小、固定牢固、术后恢复快的优点被大多数医生及患者接受，特别是年纪大及手术耐受力差的老年病人尤为适用。3枚中空加压螺钉固定成为主要固定方法，并在临床实践中显示出其优点。我科自2001年1月～2004年12月以来采用3枚7.3 mm空心螺丝钉经皮固定股骨颈骨折，取得了较为满意的疗效，积累了初步的经验。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组获得随访32例，其中男25例，女7例；年龄19～83岁，平均53.3岁。骨折类型：均为新鲜骨折。骨折按部位分型：头下型7例，头颈型15例，基底型10例。按Garden分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，Ⅳ型16例。新鲜骨折全部在伤后5天内手术（平均3.8天）。

    1.2  空心钉器械  为国产仿AO 7.3 mm内六角空心自攻螺丝钉以及相配套2.5 mm导针、套筒，5.0 mm空心钻头、平行导向器等。

    1.3  手术方法  32例均采用股骨髁上牵引0～5天，复位质量以Garden复位指数表示，正位X线片上骨小梁角度在150°～175°，侧位片在175°～185°，且移位小于1/5定为可以接受。除2例骨折复位效果差采用切开复位外，均达到此标准。术中用“C”型臂电视X线机监视，取髋外侧首先经皮打入并确定经过股骨距的带螺纹的导针位置（正位X像在骨皮质下5 mm，末端达股骨头软骨面0.5 cm处，侧位X像在股骨颈正中），然后利用平行导向器将上方2枚导针打入，3枚导针排列呈倒置等腰三角形，平行、对称分布于股骨颈内，继而依次以导针为中心切开皮肤1 cm，上套筒撑开软组织，测深尺测深，空心钻头打通股骨粗隆下外侧骨皮质，旋入适当长度的自攻空心加压螺丝钉，使螺丝钉尖端位于关节软骨面下0.5 cm，根据骨皮质的情况酌情使用螺丝钉垫圈。术后不需任何辅助外固定，术后1～2周自行做床上活动并扶拐杖下地免负重活动，术后拍X线片后见有连续骨小梁通过骨折线后，开始部分负重（6～12周）。全负重活动在12～16周后。

    2  结果

    术后随访时间为5～37个月，平均13.1个月。本组32例骨折术后患者全部获得愈合，愈合时间为3～6个月，平均4.2个月，无迟延愈合发生。2例发生股骨头缺血性坏死（6.25%），均为早期，未出现股骨头塌陷和关节间隙变窄。全部病例在随访期内未发现有螺丝钉松动、断裂、弯曲等现象（见图1、图2）。

    图1  患者，女，53岁，交通伤致左股骨颈骨折（Garden Ⅳ）   图2  伤后3天，行闭合复位空心螺丝钉内固定术，正侧位X线片示：骨折复位及螺丝钉位置良好临床结果采用优、良、中、差标准评定。优：行走无跛行、无疼痛，下蹲正常，基本恢复伤前状况，本组23例（71.9%）；良：长距离行走时局部轻度疼痛，无跛行，下蹲正常，工作及生活完全自理，本组5例（15.6%）；中：行走时伴有轻度疼痛和跛行，下蹲无困难，生活完全自理，本组4例（12.5%）；差：不活动时亦疼痛、或行走时疼痛剧烈，跛行，下蹲受限，生活自理有困难者，本组无一例。

    3  讨论

    股骨头与颈上的3枚拉力螺钉的组合方式将影响固定的效果。实验结果表明，3钉呈倒三角形布局，即采用股骨头上部2钉，下部1钉的组合方式，固定效果最优。因为影响股骨头固定的主要因素是拉应力，所以在股骨颈上部应力区内适当多布置进钉，在股骨处平行力线1枚拉力螺钉加压固定，其符合力学原理，内固定牢固性增加。股骨头的固定依靠螺钉螺纹在股骨头的骨小梁中的把持力。Crowell等［1］对5对尸体股骨头的不同象限空钉并测试螺钉的抗拔出力，股骨头下半部分螺钉拔出强度明显降低（P<0.05），而中央及上方增加的骨小梁为螺钉固定提供了较好的区域。这一实验再次为“倒三角固定理论”提供了依据。

    影响股骨颈骨折预后的医源性因素主要是复位和内固定质量。早期良好的复位可使因牵拉或扭曲而闭合的某些支持带内的血管得以开放，而牢固的内固定有利于股骨头血运重建。通过股骨髁上牵引对于新鲜骨折，绝大多数病例可得到满意的复位。而切开复位多作为闭合复位失败的补救措施。

    空心加压螺钉固定股骨颈骨折的优点已被广泛认可。在固定物本身具备适当强度的前提下，以等腰三角形打入的3钉固定方式可达到最佳固定效果，因3枚螺丝钉可与骨组织结构共同构成一立体的檩架构型，符合生物力学原则，有较高的抗剪、抗弯、抗扭转力［2］，承载能力可达3400 N［3］。3枚钉固定对股骨颈的血运影响可相对较小，采取钻孔、攻丝的步骤对螺丝钉周围骨结构的影响可减少到最低限度。此外，先钻孔、后上钉，并且螺丝钉是空心结构，有利于避免骨内高压。

    3枚螺丝钉平行打入的方式可产生动力加压作用，空心螺丝钉由于自身结构的特点，旋入时可产生静力加压作用，在离体标本的试验中曾显示两骨折块间可产生>3000 N的压应力［4］。但笔者在手术操作过程中并未观察到两骨折块之间有显著的加压现象，即使将牵引肢体放松也难以使骨折线变窄，若进一步强力旋入螺丝钉，势必造成螺纹周围的骨结构破坏，出现螺丝钉打滑。然而，在术后1～2周内复查X线片，可发现骨折间隙逐渐变窄，骨折块嵌插，同时空心螺丝钉钉帽向外部分退出，与外侧骨皮质之间产生一定的间隙。表明加压作用主要来自髋部周围肌肉的作用，而3枚平行螺丝钉起到了导轨的作用，将剪力和弯曲应力转化为轴向压应力。由于有动力加压作用，两骨折块之间可维持持续的压应力，有利于骨折愈合。本组病例骨折愈合时间较短，同这种动力加压作用有密切关系。

    股骨颈骨折的预后同骨折类型、复位程度、内固定质量、年龄等因素有关，其中以骨折的类型对预后的影响最大［5］。在治疗过程中，骨科医师能够施加影响的只有复位程度和内固定质量两个因素，早期良好的复位，可使因牵拉或扭曲而闭合的某些支持带内的血管得以开放，而牢固的内固定有利于股骨头血运重建。通过股骨髁上牵引对于新鲜骨折，绝大多数病例可得到满意的复位。而切开复位多作为闭合复位失败的补救措施。本组病例中32例均获得了较高质量的复位和内固定并全部愈合，但仍有2例发生股骨头缺血性坏死，且均为骨折错位严重者（Garden Ⅳ型）。这表明，较高质量的复位、内固定有助于骨折愈合，但尚难以完全预防股骨头缺血性坏死。

    笔者认为3枚空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的关键是：（1）良好的复位；（2）3枚钉呈等腰三角形平行打入；（3）螺丝完全通过骨折线，钉尖部达关节面下0.5 cm；（4）术后早期活动，通过髋关节周围肌肉运动产生动力加压作用。3枚空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的优点是操作简单、手术创伤小、失血少，借助“C”型臂X线机，可在1 h内完成手术，固定可靠、愈合时间短、愈合率高、并发症少，是目前比较理想的治疗股骨颈骨折的方法。

    ［参考文献］

    1  Laursen JO.Treatment of intracapsular fracture of the femoral neck in Denmark:trends in indications over the past decade.Acta Orthop Belg，1999，65（4）:478-484.

    2  陈家禄，吴秀枝，彭昊，等.股骨颈骨折四种内固定物的生物力学研究.中华实验外科杂志，1998，15: 333-334.

    3  Vasenius J，Pohjonen T，Penttil A，et al.Initial stability of femoral neck osteosynthesis with absorbable self-reinforced poly-L-lactide （SR-PLLA） and metallic screws: a comparative study on 21 adavers.J Biomed Mater Res，1998，39:171-175.

    4  危杰，翟桂华，荣国威，等.AO中空加压螺丝钉在股骨颈骨折治疗中的应用.中华创伤杂志，1994，10: 83-84.

    5  陆维举，许斌，赵建宁，等.股骨颈骨折内固定后骨不连、头坏死的因素分析.中华创伤杂志，1998，14:108-109.

    作者单位： 030006 山西太原，武警山西总队医院骨一科

　（编辑：丁剑辉）