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重症肌无力（MG）是因乙酰胆碱受体受累而产生的自身免疫性疾病，其基本损害是神经肌肉传递功能损害。大部分重症肌无力患者胸腺组织异常，10 %～20 %患者并发胸腺瘤。切除并清除胸腺组织可使大部分患者的症状得到改善，少数可达痊愈的效果，故胸腺切除术是目前MG患者常用的治疗方法［1］。但此类患者对一些麻醉药及肌松剂高度敏感，术后并发症多，麻醉的实施及管理有一定的困难。2001～2006年我院行重症肌无力手术48例，现将其麻醉体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例48例，男21例，女27例，年龄15～58岁，平均31岁，体重45～68 kg，平均（58.2±11.7）kg，病程2个月~3年。MG分型：Ⅰ型10例；Ⅱa型14例，Ⅱb型11例；Ⅲ型9例；Ⅳ型4例。病程1个月～3年，平均18个月。伴眼球肌群受累3例，咀嚼吞咽困难9例。术前行胸部X线平片、CT、血中各种自身抗体、甲状腺功能等检查。
1.2 麻醉处理 术前了解患者心肺功能、肌无力程度及其对抗胆碱酯酶药的反应，以便掌握术中用药量。术前均口服溴吡斯的明159～92．7 mg/d，其中6例术前口服强的松（13.5±8.7）mg/d。术日晨起口服平时用量的溴吡斯的明。术前常规应用苯巴比妥和阿托品。用2.5 g/L布比卡因T4～5间隙硬膜外麻醉，丙泊酚2 mg/kg，司可林1.5 mg/kg，快速诱导气管内插管，麻醉机控制呼吸。以阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚3～4g/（kg·min），体积分数0.50 的N2O维持麻醉。术中监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（ETCO2 ）、无创血压（NIBP）、潮气量（TV）。术毕以1.25 g/L布比卡因行硬膜外镇痛（PCEA）。
1.3 结果 本组48例麻醉平稳，术中、术后收缩压、舒张压、心率与插管前比较差异无显著性，术中SpO2>0.98。11例患者术毕神志、肌力恢复快，潮气量>350 ml，R 12次/min正常吸气状态下SpO2>0.95，抽尽呼吸道分泌物，顺利拔管。1例56岁患者呼吸功能差，保留气管导管回监护室，辅以机械通气，2 h后顺利拔管，无严重并发症发生。所有患者术后镇痛良好，精神状态佳，10天内出院。
2 讨论
MG是一种获得性自身免疫性疾病，患者多营养状况差、电解质紊乱、情绪不稳定、呼吸障碍、心血管储备功能低下、对麻醉耐受性差，尤以麻醉术后容易发生呼吸衰竭，所以麻醉管理中尤应注意。术前应有足够时间休息，并给予适当的营养以增强患者体质，提高抗病能力。详细了解肌无力程度及其对药物治疗的反应性是麻醉的关键问题［2］。除轻型、通气良好者外，均应口服抗胆碱酯酶药，尽量纠正并维持肌力在正常或接近正常水平，保证患者安全度过麻醉期。
麻醉前正确估计病情做好充分准备，使患者处于最佳状态，降低手术和麻醉的危险性，针对容易发生呼吸衰竭的原因采取相应措施，尽量减少麻醉手术刺激致肌无力危象，避免乙酰胆碱酯酶药过量致胆碱能危象，注意麻醉药物的残余作用等。术前应口服通常用量的溴吡斯的明，术后6 h内开始口服小剂量的溴吡斯的明，不能吞咽的患者静脉注射新斯的明，尽量避免使用非去极化肌松药，选择对术后呼吸衰竭影响小的麻醉诱导和麻醉维持药物，减少分泌物。鼓励患者咳嗽排痰［3］。术前镇静剂的使用应以能镇静，又不抑制呼吸为原则，保持患者情绪稳定。为减轻应用抗胆碱酯酶药物所致的毒蕈碱样反应，麻醉前常规给予足量阿托品拮抗，防止术中迷走神经张力过高导致心率抑制甚至心搏骤停。全身麻醉复合硬膜外麻醉能降低患者应激反应［4］。硬膜外麻醉具有很好的镇痛作用，控制好麻醉平面对呼吸循环影响不大，且低浓度布比卡因肌松作用小，对呼吸肌几乎没什么影响。
重症肌无力患者神经肌肉接头的终板处突触后乙酰胆碱受体数量减少，导致神经肌肉传导受阻，对非除极肌松剂十分敏感，过去认为此类药物应视为禁忌，但现文献认为适量应用还是安全的［5］。应用肌松药，有利于呼吸管理，不存在术中损伤胸膜影响呼吸问题。本组使用短时效的阿曲库铵，作用时间20～30 min，虽肌无力患者的95%有效量（ED95）仅为常人的1/5，但阻滞时间正常［5］。
文献报道，MG患者经颈部行胸腺切除术，麻醉术后需要带气管导管行呼吸支持的发生率为7.4％［6］，而行胸骨正中劈开胸腺切除手术后需要带气管导管行呼吸支持的发生率高达20%～50％［1］。MG患者胸腺切除术后需要呼吸支持的危险因素很多：（1）病程超过6年；（2）慢性呼吸道疾病史超过MG导致的呼吸障碍或衰竭；（3）术前48 h内，溴吡斯的明用量>750 mg/d；（4）术前肺活量小于2.9 L［5］。本组用药时注意剂量个体化，术后患者肌力恢复快，除1例外均顺利拔管。小儿、年老、病程>6年、病情重者，术后呼吸虽恢复，但潮气量<6 ml/kg，呼吸次数<12次/min，SpO2<0.95，应保留气管导管，便于吸痰，保持呼吸道通畅，并可给予一定时间的通气支持，避免低氧或二氧化碳潴留。应加强术后监测，鉴别肌无力危象和胆碱能危象。术后6 h内口服小剂量的溴吡斯的明和鼓励患者积极咳嗽排痰可减少术后再次插管和行呼吸支持的发生率。
［参考文献］
1 Chevalley C，Spiliopoulos A，de Perrot M，et al.Perioperative medical management and outcome following thymectomy for myasthenia gravis.Can J Anaesth,2001，48（5）:446-551.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1987，893-894.
3 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版牡，2003，1536-1538.
4 王健，王泉云，田奇.全麻复合硬膜外阻滞对血液动力学的影响.中华麻醉学杂志，2000，20 （8）:474.
5 盛卓人.实用临床麻醉学，第3版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1996，578-579.
6 Baraka A.Anaesthesia and myasthenia gravis.Can J Anaesth，1992，39（5 Pt 1）:476-486.
作者单位： 1 150001 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市第四医院
2 150001 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第四医院胸心血管外科
（编辑：江 宇）