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［摘要］ 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石术后一期缝合胆总管切口的可行性及临床适应证。方法 总结分析2004年1月~2006年6月我院应用腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石术后一期缝合胆总管切口86例的治疗效果及预后，并与传统放置“T”管法进行比较。结果 一期缝合患者术后平均住院时间5.6天，放“T”管者18天，不放“T”管的患者避免了“T”管引起的诸多并发症。结论 在严格掌握适应证的前提下，胆总管探查切口以一期缝合为首选方案。
［关键词］ 腹腔镜；纤维胆道镜；胆管结石；引流；切口缝合
腹腔镜及纤维胆道镜联合使用治疗胆道结石以后，肝内、外胆管结石患者手术及术后痛苦明显减轻，但术后常规放置“T”管引流延长了患者住院时间并引起了诸多并发症。我院于2004年1月~2006年6月有选择性地对86例患者术后一期缝合胆总管切口，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共86例患者，男32例，女54例，年龄21~68岁，平均46岁，术前B超或CT检查示胆囊结石合并肝外胆管结石58例，单纯肝外胆管结石13例，肝内胆管结石6例，肝外胆管及肝内胆管均有结石9例，既往因胆囊结石行胆囊切除术后2例。入院前黄疸38例，术前血胆红素升高40例，转氨酶升高28例。急诊手术8例，其余为择期手术。
1.2 手术方法 应用全套腹腔镜设备、0.6 cm纤维胆道镜，在全身麻醉下建立CO2气腹，58例合并胆囊结石者先行胆囊切除（夹闭胆囊管不切断，牵引胆囊利于胆道镜操作），在胆总管前壁纵行切开约1.0~1.5 cm，行纤维胆道镜探查，采用加压冲洗法，取石篮等方法取净结石（应用张氏彗星征定律［1］能更好提高胆道镜检查时的结石检出率及降低结石残留率），取石同时探查Oddis括约肌与十二指肠乳头开闭蠕动情况及有无明显水肿，能否阻力通过胆道镜头，结合术前检查探查无残余结石后胆总管切口使用5-0可吸收线间断全层缝合，边距及针距控制在2.0 mm左右，缝合完毕后清理术野，用洁净干纱条轻压缝合处，检查是否漏胆，可同时使用医用生物蛋白胶涂抹缝合口及针孔部位，Winslow孔处常规放置橡皮引流管。
2 结果
全组86例术后恢复顺利，腹腔引流管48~72 h拔除，术后无腹腔感染及胆漏等并发症，有5例患者术后胆红素水平下降缓慢，约平均4~12天后完全恢复正常，考虑为Oddis括约肌及十二指肠乳头短暂炎性水肿所致。术后平均开始下床活动时间为13.8 h，术后2个月左右常规B超复查未发现残余结石，55例随访6~24个月，无结石复发，无胆道狭窄。
3 讨论
胆总管切开探查术后是否可以一期缝合一直存在较多争议。一般认为，胆总管切开术后不能直接缝合，必须常规放置“T”管引流，将胆汁引流到体外，以减轻胆总管下端及Oddis括约肌水肿，避免发生胆管梗阻导致胆漏。但放置“T”管也有诸多弊端［2］：（1）胆汁大量丢失（每日约500 ml）可引起电解质紊乱，患者食欲、消化能力下降；（2）“T”管意外滑脱造成胆汁性腹腔炎等严重后果；（3）“T”管放置不当可引起肠漏；（4）“T”管作为异物可刺激引起胆管炎性病变；（5）患者携带不便，需二期造影后拔除，增加了患者的痛苦及治疗费用。
目前腹腔镜及胆管镜已普遍使用，操作技术日趋成熟，手术创伤明显减少。纤维胆道镜取石在直视下进行，避免了既往使用取石钳及胆道探子的盲目性及粗暴操作引起的损伤，对胆道刺激明显减少，残余结石率明显下降。笔者认为在胆总管下端通畅情况下一期缝合不会发生胆漏，并86例临床观察效果良好，与放置“T”管相比优势明显［3，4］。（1）住院时间及费用明显减少，放置“T”管者住院平均时间为18天，不放置者为5.6天；（2）术后无大量胆汁丢失，对消化道内环境影响小，消化功能恢复快；（3）避免长期携带“T”管引起的身体痛苦和精神负担；（4）可减少“T”管引起的其他并发症。
笔者认为胆总管探查切口一期缝合的适应证为：（1）胆道镜探查阴性且术前无黄疸者。（2）胆道镜探查结石已取净无残余结石者。（3）肝内胆管结石位于左右肝管及一、二级胆管（受胆道镜自身直径限制）并未发现彗星征，胆道镜能顺利完成各种操作者。（4）胆道下端通畅无狭窄、Oddis括约肌、十二指肠乳头功能正常，无明显撕裂、水肿者。（5）胆道无明显炎症者。（6）胆总管直径>1 cm者，一期缝合的禁忌证：①肝内多发结石或泥沙样结石不能取净者；②胆总管下端狭窄或不通者；③术中操作时间长，反复取石、胆道等损伤较重者；④胆道镜探查发现三级以上胆管结石无法取出或三级以上胆管发现彗星征者；⑤术中发现结石情况与术前检查不符者；⑥化脓性胆管炎患者。
根据笔者几年的实践工作经验，在此提出一个相对适应证的概念，即存在下列情况者也可倾向于一期缝合：（1）急性胆管炎术前检查证实为单纯胆总管结石并无急性化脓性胆管炎征象者，本组8例急诊手术患者均为此种情况。（2）肝内一、二级胆管结石探查中发现彗星征并能顺利取出结石、扩张狭窄胆管者，本组有6例患者为此种情况。
笔者体会，只要严格掌握胆总管探查切口一期缝合的手术适应证和手术操作技术，胆道下端通畅及缝合技术满意，一般不会发生胆漏。另外腹腔引流管也很重要，轻微的胆漏可通过该管的持续引流而自行愈合，并不致二期手术，所以笔者常规放置引流管48~72 h。一期缝合的适应证不是绝对的，实际手术操作中应适当灵活掌握，不能为盲目追求一期缝合而轻易放弃“T”管引流。
［参考文献］
1 张宝善.肝内胆管“彗星征”的临床评价.中国实用外科杂志，1997，17：182-183.
2 秦明放.内镜腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的思考.中国实用外科杂志，2005，25（6）：336-337.
3 李立波，蔡秀军，魏琦，等.腹腔镜胆总管探查术后不置T管引流的临床研究.中华普通外科杂志，2004，19（2）：79-81.
4 禹正扬，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价.中国实用外科杂志，2003，23（1）：41-43.
作者单位： 461000 河南许昌，许昌市公疗医院
（编辑：乔 雨)