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随着乳腺癌患者对生活质量要求的提高，保留肋间臂神经（intercostobrachial nerve,ICBN）的手术正逐渐被广泛应用。手术操作也需要越来越精细，以尽可能地减少并发症，提高患者的生活质量。我院自2003年以来，在一些乳腺癌手术中开展了对肋间臂神经进行解剖分型和保留的临床研究，现将有关资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组105例，均为女性，年龄26~75岁，中位年龄48岁。左乳腺68例，右乳腺37例。临床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期66例，Ⅲ期14例。行乳腺癌根治术10例，行常规仿根治术95例。有淋巴结转移者76例，无淋巴结转移者29例。
1.2 手术方法 乳腺癌腋淋巴结清扫术中解剖ICBN可有3条途径［1］：（1）经起始部途径：第2胸神经腹支穿出肋间肌的位置恒定于胸小肌后外与第2肋间隙的交界部位，在行胸小肌后解剖或行水平11腋淋巴结清扫术时，较易在该处发现其起始部位置，然后向远端追踪即可；（2）经腋静脉下方途径：改良根治术时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带，再于腋静脉下方将脂肪和淋巴组织向下剥离，在显示胸背神经、血管或胸长神经后，以示指向下在剥离的脂肪囊后常可触及横行的琴弦样索状物，即为ICBN；选择薄弱处切开脂肪囊，可暴露之，顺其向近端可找到该神经起始部，而远端可达神经入上臂处；（3）经背阔肌途径：肋间臂神经远端于背阔肌上部前方越过达上臂内侧，因而循背阔肌由下向上有可能找到该神经。其中，经背阔肌途径容易误切ICBN，造成保留该神经失败。虽然ICBN的大小、分支及走向有变化，但其起点位于第二肋间相对恒定，这就给寻找ICBN提供了方便。我们的经验是手术中在胸小肌外缘下方第二肋间处，即可找到与其交叉的ICBN，保留ICBN均按起始部分途径进行解剖、分离，感觉此方法简单易行，解剖顺利，是保留ICBN的首选解剖途径。
2 结果
2.1 解剖分型 可分为3型：单干型、双干型、多干型。
2.1.1 单干型分型 单干型又可分为：（1）单干无分支型：ICBN单独起源于第2肋间，单干无分支，共15例，占14.29%。（2）单干二分支型：ICBN单独起源于第2肋间，且分为两个分支共45例，占42.86%。（3）单干多分支型：ICBN单独起源于第2肋间，分为一支较粗的主干和至少两条较细的分支，共17例，占16.19%。（4）单干第1肋间型：ICBN起源于第1肋间，单干无或有分支，共2例，占1.90%。
2.1.2 双干型分型 双干型可分为：（1）双干双分支型：ICBN分别起源于第1、第2肋间或第2、第3肋间，发出直径相仿的两条神经，穿过腋窝处无明显分支，共5例，占4.76%。（2）双干多支型：ICBN分别起源于第1、第2肋间或第2、第3肋间，发出两条神经，这两条神经再发出其他分支，共10例，占9.52%。
2.1.3 多干多分支型 ICBN分别起源于第1、2、3肋间，发出3条或3条以上神经，交织形成网状分布，共11例，占10.48%。
2.2 随访结果 本组病例79例主干型患者中12例因为腋窝淋巴结较大或CBN与其有粘连未能保留，9例因为术中ICBN不慎切断未能保留，共有60例成功保留了ICBN（其中包括仅切除下支的19例）。18例丛状型患者因ICBN过于细小均未保留。术后对全组患者均进行随访观察，结果发现保留ICBN的66例患者中患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常者为61例（92.42%），感觉异常5例（7.58%）。切除ICBN的39例中6例患者感觉正常，33例均有不同程度的感觉异常，主要表现为患侧胸壁、腋窝和上臂等部位的疼痛、麻木和感觉障碍，恢复缓慢。少数患者疼痛较严重，严重影响了患者的术后生活质量。全组患者经随访6~44个月，所有保留ICBN的患者均未出现局部复发。
3 讨论
3.1 解剖学特点 ICBN起源于第2胸神经腹支，于胸小肌外缘后内侧第2肋间隙穿出肋间肌，然后穿过腋脂垫跨越背阔肌前缘行向外侧，于腋静脉下方进入上臂，在此，该神经与来自臂丛神经的臂内侧皮神经形成一个吻合襻，主干与腋静脉基本平行走行，在腋区的皮神经中，ICBN居于中心位置，其上为臂内侧皮神经，其下为第3肋神经外侧皮支。ICBN主要支配上臂内后侧、腋底及侧胸壁的皮肤，但不同类型间可有差异。传统观点认为，第2肋间神经的外侧皮支即为ICBN［1］。但近年来有文献对肋间臂神经的命名提出新的观点，Vecht等认为ICBN是第2肋间神经或第3肋间神经的一条分支［2］。张仲钦等则认为第2肋间神经常与第3肋间神经共同组成ICBN［3］。在乳腺癌患者术中不可能为研究需要彻底解剖分离ICBN，那样会造成患者不必要的副损伤。因此，本文中探讨的ICBN的形态学特点是指从第2胸神经腹支穿出肋间肌的位置起始，到ICBN的终末分支进入背阔肌或腋窝处皮下为止的一段神经的形态特点。绝大部分ICBN单独起源于第2肋间，占73.33%。与传统的ICBN定义相符。然而一部分病例的ICBN单独起源于第1肋间、第3肋间，或同时起源于2~3个肋间，占26.67%。这充分说明第1肋间神经和第3肋间神经也参与ICBN的构成。术中也观察到ICBN和臂丛、正中皮神经存在着交通支，这些神经相互联系，共同参与支配着上臂和腋窝等处的感觉、运动。因此，在保留ICBN患者中，也有少部分术后发生患肢疼痛、麻木、感觉减退等感觉方面的障碍；而在切除ICBN患者中，部分术后未发生感觉障碍。
3.2 肋间臂神经的手术要点 具体要点有：（1）ICBN单干无分支型直径最粗，约1.5~2 mm。（2）ICBN单干分支型和双干、多干分支型中一部分神经发出后逐渐变细，但接近入点约1 cm处又逐渐增粗。（3）ICBN细的分支容易损伤，因此术中应当小心分离解剖细小的ICBN分支，尽量完整保留ICBN各条分支。保留ICBN细的分支后，患者术后上肢功能可最大限度保留。ICBN周围解剖关系复杂时应小心谨慎地分离从而避免切断ICBN主干。（4）保留ICBN手术还应注意分离皮瓣后清理乳腺周边组织时，不要过多切断腋窝和上臂间的组织。清除腋窝淋巴脂肪组织时，应由上向下、由内向外，以便于找到该神经。发现ICBN后，沿神经浅面剪开软组织直至腋窝与上臂交界处，然后将应切除的组织自其深面清除。整个解剖过程中，切勿过度牵拉或钳夹，否则术后仍会出现感觉障碍，术中如发现腋窝淋巴结果发现肿大的腋窝淋巴结较多、或已经融合甚至有粘连，应放弃保留ICBN，以免影响手术效果。
3.3 保留ICBN的临床意义 目前，临床上已认识到在乳腺癌根治术中保留ICBN的重要性［4］。Roses等报道200例乳腺癌腋窝淋巴清扫术中切除ICBN 190例，保留该神经10例，术后臂腋麻木者153例（76.5%），疼痛持续者5例（2.5%）［5］。范忠林等报道ICBN切除后上肢皮肤感觉障碍发生率为63.3%，而保留组仅为7.1%［6］。因此，在行腋窝淋巴结清扫时保留ICBN有极其重要的意义。本组试验组中上臂感觉障碍发生率为7.6%（5/66），与上述报道相近。保留ICBN的操作并不复杂，仅需增加手术时间约10 min，出血量亦无额外增加，国外有报道该术式对预后基本不产生影响［7］。本组试验组随访6~44个月，未见局部及胸壁复发。因此在不影响根治性切除的前提下，只要熟悉ICBN的解剖特点及走行，选择合适的病例，在乳腺癌腋窝淋巴清扫术中保留ICBN是可行的，可明显提高患者的术后生活质量，在临床应用中有重要的意义。
［参考文献］
1 吴诚义,姚棒祥，吴凯南，等.乳腺癌腋清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义.外科理论与实践，2001，4：210-212.
2 Vecht CJ,Van de Brand HJ,Wajer OJ.Post-axillary dissection painin breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve.Pain,1989,38（2):171-176.
3 张仲钦.胸壁解剖.天津：天津科学技术出版社，1998，105.
4 王圣应，姚廷敬，张荣新，等.乳腺癌及淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床意义.解剖与临床，2005，10（1）：50-51.
5 Roses DF,Brooks AD,Harris MN,et al.Complications of lever Ⅰ and Ⅱ auxiliary dissection in the treatment of carcinoma of the breast.Ann Surg,1999,230（2):194-201.
6 范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值.中华外科杂志，2001，39（10）：773.
7 Freeman SR,Washington SJ,Pritchard T,et al.Long term results of a randomized prospective study of the intercostobrachial nerve.Eur J Surg Oncol,2003,29（3):213.
作者单位： 1 150010 黑龙江哈尔滨，黑龙江省第二医院外一科
2 156500 黑龙江抚远，抚远县人民医院外科
（编辑：杨 熠)