点击显示 收起
本文报告58例老年重症急性胆管炎，认为老年人各重要器官由于生理性退化，且多有其他合并症，其病死率极高，应积极采取术前有效、短时抗休克治疗及合理的抗休克措施。加之对术前合并病的兼治，适时掌握手术时机，采取简单、安全、有效的手术方式及有针对性的应用抗生素，尽早施行胆道减压术，并随时监测防治重要脏器功能衰竭。重症急性胆管炎（ACST）是临床常见的外科感染性危重症，我院于1995~2004年共收治符合ACST诊断者182例，其中60岁以上者58例（31.87%），死亡18例（31.03%），现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组58例，男23例，女35例；年龄最大79岁，最小61岁，平均66.4岁；均有反复发作右上腹痛，伴黄疸寒热病史，其中既往有胆道系统病史53例，做过2次胆道手术8例，3次2例，4次1例，合并其他内科慢性病31例，其中，高血压12例，慢性支气管炎肺气肿9例，冠心病7例，糖尿病2例，慢性肾功能不全1例，有感染性休克43例。
1.2 治疗方法 有休克者均先行抗休克治疗，休克好转后手术，本组手术治疗51例，其中胆囊切除加胆总管探查25例，单纯胆管切开取石加“T”管引流21例，单纯胆囊造口4例，胆总管切开取石加胆总管十二指肠吻合2例，保守治疗6例。
2 结果
全组死亡18例，病死率为31.03%，其中手术治疗死亡12例（23.53%），保守治疗死亡5例（71.43%）。死亡原因：中毒性休克9例，肝肾功能衰竭4例，多器官功能衰竭3例，呼吸衰竭2例。
3 讨论
由于老年人各重要器官生理性退化，对内外环境的应激反应能力较迟钝，且常并有合并症，尤以心血管病为甚，给其治疗增加难度，良好的术前准备和适时掌握手术时机尤为重要。
3.1 术前准备应短暂而有效 术前是否给予积极的抗休克治疗，直接影响到手术的成败。鉴于老年人往往临床表现与实际病变不符，在诊断老年人ACST时，注意排除临床上无休克的假象，尽快开放两条静脉通道，大量、快速扩容，同时注意休克的综合治疗，在短时间内改善休克状态，如时间过长，未能在短时间内使其各器官功能尽快最大限度恢复，易突发DIC，各脏器功能衰竭。
3.2 合理应用抗休克措施 ACST休克患者由于时间不能进食，加之呕吐、高热导致水电解质失衡，细菌毒素及代谢产物影响，使微循环灌注不足，我院以输晶体液为主，根据血压、中心静脉压、尿量调整速度，对心肌功能严重不全，适当控制液体量及速度，尿量﹤30 ml/h，说明体内液体不足，输3000~4000 ml后，血压不回升，加用多巴胺，同时给予阿托品或山莨菪碱，早期大量使用地塞米松，并对休克时间长的给予碱性药物，纠正酸中毒，胆道系统感染常为革兰阴性菌，使用抗生素要针对治疗并兼顾厌氧菌。
3.3 重视术前合并症的治疗 因合并症降低了老年人的机体抗病能力和对手术的耐受能力，因此，应重视术前合并症的内科治疗，尤其应正确估计这些病发展到什么程度，能否承受手术、麻醉的打击。
3.4 适时掌握手术时机 老年人的ACST均应争取早期手术，除有不能耐受手术的严重合并症以外，均应视为手术的适应证，尤其是通过抗休克治疗后，病情一度好转者，绝对避免等待观察，应当机立断手术治疗。因胆道高压未解除，胆汁、细菌、毒素会继续侵入血循环，虽然休克状况暂时改善，只是对治疗短时间的反应，势必会再度加重，此时积极手术才望降低病死率。
3.5 简单、安全、有效的手术方式 老年人耐受麻醉及手术打击的能力都很局限，因此，手术时要迅速、有效地解除胆道梗阻，如何能达到此目的，笔者认为：入腹后找到扩张的胆总管，遇到粘连严重不易寻找的，宜紧贴肝面边解剖边穿刺定位，找到胆总管后立即切开，减少胆道高压下脓性胆汁继续入血，争取处理胆总管Ⅰ、Ⅱ级肝胆管结石及其他梗阻因素，十二指肠乳头及肝胆管狭窄者尽量给予扩张或切开，并将“T”管通过病变部位，不宜勉强实行复杂的胆肠内引流，或其他根治性手术，术中病情允许尽量切除胆囊。
3.6 术后处理 ACST后应继续密切观察生命体征，选用有效抗生素，对休克未纠正的继续抗休克，同时维持内环境的相对稳定，密切监测电解质及酸碱平衡，尤其注意钾、钙代谢异常，并给予静脉营养支持，注意心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的功能状态，采取积极有效的措施，防治系统器官衰竭，并兼顾术前术后合并症的治疗。
作者单位： 123005 辽宁阜新，阜新市新邱区医院
（编辑：杨 熠)