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1 病历摘要
患者，女，28岁，因孕39周，上腹部痛1天入院。体格检查：T 37.2 ℃，R 23次/min，P 140次/min，BP 105/60 mmHg。神志清，急性痛苦面容，全身皮肤黏膜无黄染，心肺无异常，腹膨隆，全腹压痛，以左上腹为重，伴轻反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：WBC 12.43×109/L，N 0.94，RBC 3.24×1012/L，Hb 98 g/L，血淀粉酶906 u/L，尿淀粉酶7240 u/L，K+3.47 mmol/L，Na+126 mmol/L，Ca2+1.61 mmol/L，GLU 18.9 mmol/L，血呈重度乳糜血，甘油三酯35.7 mmol/L，入院诊断为妊娠晚期并高脂血症性胰腺炎，经产科会诊急诊行剖宫产，产一女婴，女婴存活。术后患者腹痛缓解不明显，查肝肾功：白蛋白25.2 g/L，CT检查示：胰腺体积增大，胰尾包裹积液形成，腹腔大量积液，双侧胸腔积液；MRI示：胰腺体积增大，胰尾包裹积液形成，腹腔大量积液，双侧胸腔积液；胆囊及胆道内未见明显结石。给予保守治疗，并两次行血液透析降低血脂，使血甘油三酯降至8.97 mmol/L及5.43 mmol/L，患者症状逐渐缓解，3周后痊愈出院。
2 讨论
妊娠合并急性胰腺炎（APP）并不多见，据报道发生率为1‰~10‰，胆道疾病为其主要病因，占67%~100%，在非胆源性因素中，高脂血症引起的约占3%［1］。其发病机制可能是高脂血症时大量甘油三酯（TG）在胰脂酶的作用下生成游离脂肪酸，游离脂肪酸对胰腺腺泡细胞和毛细血管内皮细胞有直接的细胞毒作用，大量乳糜微粒聚集阻塞毛细血管，加重了胰腺缺血、酸中毒，线粒体肿胀、变形、膜通透性增加，导致胰腺缺血、炎症细胞浸润、组织坏死［2］。妊娠期由于受雌激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素等多种激素的影响，血清TG多升高。此外，妊娠期常摄入高脂、高蛋白的饮食也是诱发APP的一大原因。妊娠合并高脂血症性胰腺炎的临床特点为血TG值显著升高，乳状血清；血淀粉酶值常呈低水平升高或在正常范围内，诊断标准除有胰腺炎的临床表现外，血TG值应≥11.30 mmol/L；若血TG值在5.65~11.30 mmol/L之间，但血清呈乳状者，在排除其他胰腺炎常见病因后亦可诊断［3］。其治疗原则与非孕期一致，以非手术治疗为主，同时注意控制血TG水平（＜5.65 mmol/L），必要时行血液透析，预防复发。手术治疗主要用于非手术治疗不佳或重症胰腺炎合并有感染坏死的，重点是腹腔引流及缓解腹腔内高压，去除腹腔内毒性物质及术中、术后冲洗。此外，妊娠晚期患者在保守治疗过程中如病情恶化则应尽快终止妊娠。本例患者血TG值显著增高，而MRI胰胆管成像排除了胆道结石所致胰腺炎，考虑为妊娠晚期高脂血症所致胰腺炎，在治疗过程中及时终止了妊娠，进行了有效的血液透析使血脂迅速下降至正常水平，同时积极内科治疗，改善全身中毒症状及减少并发症，从而有效地改善了患者的预后。
［参考文献］
1 黄鹤光，卢星榕，赵文新，等.晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎的诊治.中华普通外科杂志，2005，20（7）：409-410.
2 詹文华，吴小剑.高脂血症与急性胰腺炎.中国实用外科杂志，2003，23（9）：531-533.
3 Vadav D，Pitchumon CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis.J Clin Gastroenterol，2003，36（1):54-62.
作者单位： 650101 云南昆明，昆明医学院第二附属医院普通外科（胃肠病区）（△通讯作者）
（编辑：唐 城)