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左半结肠癌并发梗阻是临床较常见的急腹症之一，据统计，约占结肠急症手术的85%。由于其临床特点的复杂性和特殊性，临床处理的分歧较多，尤其是手术术式的选择。我院自1991年1月～2006年11月共收治梗阻性左半结肠癌32例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男18例，女14例，年龄36～71岁，平均52.7岁，其中60岁以上18例，占全组的56.2%，病程8 h～6天，临床主要表现为阵发性腹痛，弥漫性腹胀伴肛门停止排气排便，部分患者可伴有呕吐，以肠梗阻收住入院。20例患者有便血及黏液便史（62.5%），14例患者体重明显消瘦（43.8%）。肿瘤部位：癌肿位于结肠脾曲4例（12.5%），降结肠14例（43.8%），乙状结肠10例（31.3%），直肠上端4例（12.5%）。按Dukes分期：B期4例（12.5%），C1期10例（31.3%），C2期16例（50.0%），D期2例（6.3%）。
1.2 治疗方法 具体方法有：（1）术前处理：除各种必要的术前常规检查外，给予持续有效的胃肠减压并且低压清洁灌肠，以清洁梗阻部位以下肠段，积极纠正水、电解质紊乱及低蛋白血症，补充血容量，给予抗生素治疗。（2）本组病例均行手术治疗，其中急诊手术11例，21例择期手术；行Ⅰ期手术22例，行Ⅱ期手术8例，永久性结肠造口术2例。Ⅰ期手术方法：①术中发现肿瘤粘连侵犯较轻，探查肝、脾、淋巴结，发现无异常时术中行Ⅰ期手术。②先将阑尾切除，在阑尾残端内插入大号气囊导尿管于结肠腔内，再在肿块近端1～6 cm 的肠壁上做一切口，置入较粗的导管，外侧一端接入手术床边的大号的引流袋并固定。两管放好后，用生理盐水从导尿管注入肠腔，由另一管引出，反复灌洗，直至引流液变清，再以络合碘和甲硝唑分别灌洗。③肿瘤根治切除，切除前要观察肠管、系膜的血运情况，决定切除的范围。结肠吻合要“上空、下通、口正”，吻合前近端肠管要充分排气，吻合口远端保证通畅，吻合口对合要良好。手术后要放置肛管，每日扩肛1～2次，至肛门自然排气为止。Ⅱ期手术手术方法：肿瘤切除、近端结肠造瘘、二期消化道重建，单纯结肠造瘘、二期肿瘤切除术等。
1.3 结果
1.3.1 病理类型 腺癌23例，黏液癌4例，未分化癌5例。
1.3.2 疗效及术后并发症 治愈出院31例（96.9%）；因中毒性休克，败血症和水、电解质紊乱，全身衰竭死亡1例；全组切口感染2例；吻合口瘘1例；随访24例，1、3、5年生存率分别为89%、61%、32%。
2 讨论
结肠癌在我国男女患者肿瘤发生率占第2、3位，而左半结肠癌约占结肠癌发生率的54%左右［1］。结肠癌致肠梗阻是癌肿致肠腔狭窄性梗阻，一般是肿瘤的晚期，患者失去有效的治疗的时机。由于回盲瓣的特殊解剖结构，使结肠梗阻成为一种闭袢性梗阻，左半结肠直径小、弹性差，以干粪便为主的肠内容物较难通过肿瘤引起的狭窄，肠段易较早地发生梗阻。故文献中报道结肠癌梗阻以左半结肠区为最多，占53.15%［2］。左半结肠癌梗阻常因闭袢性肠梗阻致肠壁血供不佳，肠腔内粪块积滞、肠内感染严重、肠壁水肿而术前又不能进行充分的肠道准备，故影响Ⅰ期切除吻合。左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重的后果：（1）结肠癌伴梗阻患者常有水、电解质紊乱，贫血及低蛋白血症；（2）左半结肠血供差，侧支血管相对较少，易发生肠缺血；（3）常为闭袢性肠梗阻，梗阻近端肠管扩张严重、肠壁水肿，不易愈合；（4）结肠内较多粪便及气体者术后易发生腹胀甚至发生肠吻合口瘘，夏德生等报道死亡率可高达25%～45%［3］。
术前准备：结肠梗阻术前准备，对于治疗减少并发症至关重要。入院后常规胃肠减压，纠正贫血、低蛋白血症，加强营养支持，抗生素使用，补充水、电解质。
术式选择：我们在临床工作中根据患者情况采用不同的术式，有Ⅰ期手术、Ⅱ期手术、单纯结肠造瘘。急性结肠癌并发梗阻实行Ⅰ期手术的观点，逐渐被人们所重视，近年术中灌洗、手术技术的改进、抗生素、营养支持，故Ⅰ期手术被愈来愈多地应用在临床工作中。对于以下情况我们选择了Ⅰ期手术：（1）年龄较轻，体质较好，无严重的并发症，能忍受较长的手术时间；（2）梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好；（3）术中肠道灌洗能除去固定粪便细菌，清除较彻底者；（4）腹腔内渗液少，无严重感染者。
术中灌洗：结肠梗阻时肠道内细菌数量多，感染较严重，肠内压力增高，易导致肠吻合口瘘，故术中肠道减压灌洗尤其重要，本组患者术中经阑尾残端插管至盲肠内，用生理盐水、络合碘和甲硝唑分别灌洗结肠，肠道内细菌数量明显减少，肠管水肿减轻，血液循环恢复，肠管回缩，减少术后并发症的发生，为术后的病情恢复创造了良好的条件。
既往多数学者主张分期手术［4］，主要原因是左结肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合手术，易发生吻合口瘘，发生率约5%～22%，而且一旦发生瘘，死亡率达25%～45%［5］。但分期手术有如下显著特点：（1）患者需承受多次手术的痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去手术的机会。（2）多次手术有肿瘤种植扩散可能。（3）分期手术累计5年生存率并不比Ⅰ期手术高［6］。另外，胡世雄等研究表明［7］：吻合口上下双管引流法对左结肠癌梗阻Ⅰ期切除术后，能有效地减少内毒素的吸收，降低TNF水平，由于ET和TNF水平可间接反映出机体黏膜屏障功能的恢复，从而反映了双管引流法能促进机体黏膜屏障功能的恢复，加速吻合口的愈合。
总之，对于左半结肠癌梗阻的患者，要根据患者具体情况决定手术术式，尽量对患者行Ⅰ期手术，加强围手术期的处理，减少患者的痛苦，增加术后的愈合率。
［参考文献］
1 王建平，唐远志.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理.中国胃肠外科杂志，1999，2（2）：79-81.
2 刘玉树，高付升，方远廉，等.急性癌性结肠癌梗阻的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1998，18（11）：668-669.
3 夏德生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术.实用外科杂志，1988，8(1)：1-3.
4 郁宝铭.结肠癌所致大肠梗阻.普外临床，1989，4（3）：149.
5 刘承训.急性结肠梗阻手术方法的争议.普外临床，1988，3（5）：269.
6 汪建平.大肠癌并发急性肠梗阻的处理.中国实用外科杂志，2000，20（8）：460.
7 胡世雄，吴应爱.吻合口上下双管引流法对左结肠癌梗阻Ⅰ期切除术后肠黏膜屏障功能的影响.南方医科大学学报，2006，26（10）：1527-1528.
作者单位： 214174 江苏无锡，无锡市堰桥医院外科
(编辑：丁剑辉)