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胸骨后甲状腺肿是指肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨入口水平以下，由于肿大的甲状腺压迫周围器官，可引起呼吸困难、吞咽不适及上腔静脉压迫综合征。在临床中虽不多见，但为了避免恶变或发生出血而产生体积突然增大的并发症，一经发现即应手术。我院2001年1月～2006年11月共收治34例，现将诊治结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例中，男11例，女35例。年龄17～63岁，平均47.5岁。发生于甲状腺右叶25例，左叶21例，另发现位于后纵隔甲状腺肿2例，其余皆位于前纵隔。主要临床症状：46例均有胸闷及胸部压迫感，声音嘶哑3例，胸部疼痛感4例。
1.2 方法 本组46例均行手术治疗，其中41例经颈部切口一并切除颈部和胸内甲状腺肿，另5例因特别巨大加行胸骨劈开切口完成手术，这其中包括2例后纵隔甲状腺肿。肿物最大18.2 cm×11.3 cm×8 cm，最小9 cm×6 cm×6 cm。
2 结果
46例甲状腺肿患者均痊愈。术后病理诊断：结节性甲状腺肿34例，甲状腺瘤10例，甲状腺癌2例。
3 讨论
3.1 胸骨后甲状腺肿的原因 胸骨后甲状腺肿又称胸内甲状腺肿，来源有两种：一种是由颈部甲状腺坠入胸内；另有一种是胚胎时期遗留在纵隔内的甲状腺腺组织以后发展成为甲状腺肿，临床上称之为异位甲状腺肿。临床上绝大多数病例多因甲状腺自身的重力作用，加上胸廓入口以下胸腔负压的吸引，致使正常或肿大的甲状腺部分或完全向胸骨后坠入，其血供主要来自甲状腺下动脉及其分支，本组46例均属此类。
胸骨后甲状腺肿在纵隔的位置最常见于前纵隔，文献报道位于后纵隔者仅占10%～15%［1］。本组中的2例甲状腺肿物肿块较大，大部分位于胸腔且位于后纵隔，下极达肺门处，因而称之为后纵隔甲状腺肿。吴跃煌等［2］根据影像学所显示的甲状腺在胸内的位置及临床征象，将胸内甲状腺肿分为三种类型：下极在主动脉弓水平以上者为Ⅰ型；下极达主动脉弓后、进入后纵隔者为Ⅱ型；巨大甲状腺肿突入胸腔或伴有上腔静脉阻塞综合征者属Ⅲ型。据此分型本文所发现的2例应属Ⅲ型。
3.2 胸骨后甲状腺肿的诊断 胸内甲状腺肿的诊断并不困难，只要详细询问病史，认真检查临床体征，结合胸部X线片、CT、B超等辅助检查即可确诊。其临床表现取决于肿块的大小、部位，主要症状为气管、食管压迫所致呼吸困难，喘鸣、上腔静脉压迫综合征及吞咽不适。少部分患者临床上可无症状，偶尔在体检时发现，极少数患者因外伤或自发性出血引起急性呼吸困难。多数胸骨后甲状腺肿患者能通过吞咽动作而使检查者触到其甲状腺下极，并向胸骨后延伸，随吞咽上下移动。胸部X线检查，可见到上纵隔阴影增宽或前上纵隔椭圆形阴影，上缘与颈部相连。有时阴影内可见钙化斑，部分阴影较大可见气管受压移位；CT检查可见上纵隔边界清晰与颈部甲状腺相连阴影。其CT值高于周围肌肉组织，且密度不均匀。部分有钙化斑或伴气管移位；B型超声及核磁共振可进一步了解肿块与周围组织的关系，并排除血管癌；同位素检查，对迷走性胸骨后甲状腺肿的术前定性具有重要意义，可明确是否为甲状腺组织及有无继发甲亢的热结节。
胸内后纵隔甲状腺肿，由于其位于主动脉弓及其分支或上腔静脉及其属支的后面，并对气管或食管形成挤压，所以笔者体会使用多排螺旋CT（本文2例使用了64排螺旋CT）增强扫描并对纵隔进行多个切面显像对后纵隔甲状腺肿的精确定位诊断及指导手术治疗具有重要的意义。
3.3 明确诊断及早手术 由于胸内甲状腺肿往往会因为其体积不断增大而压迫气管、食管和上腔静脉等毗邻器官，同时胸内甲状腺肿又具有潜在恶性的可能，所以如果没有其他手术禁忌，应予以积极手术治疗。如不施行手术治疗，长期拖延，肿瘤逐步长大并向胸骨后前纵隔延伸，阻塞胸廓入口压迫气管、食管和血管引起呼吸困难及吞咽困难等症状，不但给手术操作带来困难，而且随时都有可能因头部体位的改变，或退变的囊腔内出血而引起突然窒息。尤其后纵隔甲状腺肿，由于其特殊的位置，若出现囊内出血或呼吸道感染甚至可能会由于压迫气管而引起急性呼吸功能障碍，从而需急诊气管插管或急诊手术治疗［3］。对诊断胸内甲状腺癌者，更应尽早行颈、纵隔根治性切除，既切除了肿瘤，又解除了压迫。如有残留的肿瘤，术后可辅以放射治疗。
3.4 手术进路及方法 手术进路可根据瘤体组织大小、位置及手术的难度，选择颈部切口或颈胸联合。大多数胸骨后甲状腺肿可经低的颈部弧形切口手术切除，而对于吴跃煌等［3］所述的Ⅲ型胸内甲状腺肿则需颈部切口联合胸部前正中切口；Chong等［3］则建议后纵隔甲状腺肿皆应行颈胸联合切口；而Serap Ket等［4］所报道的巨大胸内后纵隔甲状腺肿所采用的是颈部切口加右胸后外侧切口，这可能适用于占据胸腔的体积较大者。本组46例除5例经颈胸联合切口外，其余41例均采取颈部切口而顺利切除。因肿瘤在其生长过程中，可在前上纵隔产生间隙，允许将其摘除。分离时尽量不用锐性，切勿用暴力，可依靠手指的感觉钝性分离更为安全。若肿块过大而不易经胸腔上口抬起时，可用粗针抽吸囊内液体，减小体积，再取出肿物切除［5］。此法创伤小不易损伤喉返神经。本组有6例是经抽吸后而顺利切除的。对于不能经颈或开胸进路完全切除的病例，则需要采取颈胸联合进路。此手术进路是由颈部低领状加胸骨正中劈开与右或左前开胸三者联合组成，切口呈“丁”形。此进路的优点是手术野暴露好。纵形劈开胸骨后，使狭窄的胸腔上口敞开，既解除了肿瘤的压迫，又有利于通气和直视下辨认喉返神经走行方向，剥离粘连和结扎周围血管，将巨大甲状腺肿推至颈部切口而一并切除。既减少了出血，又可缩短手术时间，手术操作方便安全。本组2例患者在术前经过64排螺旋CT精确定位诊断后发现甲状腺肿主要位于胸内，而颈部较少且与纵隔内血管关系复杂，故采用了胸部前正中切口并劈开胸骨，然后切口向颈部适当延伸的方法，顺利地同时进行了颈部和胸部肿物的切除，故笔者体会对于某些几乎完全坠入纵隔内的甲状腺肿可不必做颈部弧形切口，亦可良好地完成手术。
总之，对手术进路，在选择上必须是灵活掌握。所有的患者均按颈胸联合切口准备。先在颈部做低领状切口，争取经此切口完整切除肿瘤。如确有困难，则应该为颈胸联合切口。
［参考文献］
1 Shahar M，Dov W.Retrosternal goiter.Chest，1995，108（1）:78-82.
2 吴跃煌，祁永发，唐平章，等.胸骨后甲状腺肿的手术径路.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（7）：528-31.
3 Chong CF，Cheah WK，Sin FL，et al.Posterior mediastinal goiter.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12（3）:263-265.
4 Serap Ket，Omer Ozbudak，Tulay Ozdemir，et al.Acute respiratory failure and tracheal obstruction in patients with posterior giant mediastinal （intrathoracic） goiter.Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery，2004，174-175.
5 刘峥嵘，张静.胸骨后巨大甲状腺肿诊治体会.实用外科杂志，2004，24（6）：373.
作者单位： 1 161500 黑龙江依安，依安县人民医院外科
2 157500 黑龙江穆陵，穆陵市第二人民医院外科
3 150001 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第四医院胸外科
（编辑：乔 雨）