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［摘要］ 目的 对微创的经皮肾镜取石术（mPCNL）并发症发生原因进行分析，并探讨其预防和处理原则。方法 对我院2004年5月～2006年3月所进行的149例mPCNL手术的并发症进行回顾性分析。结果 本组患者并发症有感染20.1%（30/149）、出血10.1%（15/149）、肾盂破裂5.4%（8/149）、肾造瘘管脱落2%（3/149）、其他脏器损伤0.6%（1/149），经过对症治疗与处理，结果满意。结论 mPCNL是一种安全、有效的微创手术，但有一定的并发症发生率，预防和处理的关键为合理选择患者、操作轻柔、严密观察病情。
［关键词］ 微创的经皮肾镜取石术；感染；出血
Investigation of complications of mini-percutaneous nephrolithotomy
TANG Chun-hua，CHEN Qi，WANG Yuan-tian，et al.Department of Urology，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China
［Abstract］ Objective To investigate the complications of mini-percutaneous nephrolithotomy.Methods The complications of 149 patients who had taken mini-percutaneous nephrolithotomy in our hospital were studied retrospectively from May 2004 to March 2006.Results The incidence of the normal complications were 20.1% of infection (30/149) and 10.1% of bleeding (15/149);the incidence of nother complications were 5.4% of perforation of renal pelvis (8/149)，2% of the incidence of (3/149) and 0.6% of adjacent organs injury (1/149).After heteropathy，consequence were satisfied.Conclusion Mini-percutaneous nephrolithotomy was a safty,reliable operation.Key skills were the choocing of adaptive disease，operating softly and patient monitoring carefully.
［Key words］ mini-percutaneous nephrolithotomy;infection;bleeding
经皮肾镜取石术是肾结石特别是肾鹿角型结石最佳的治疗手段，目前已被广泛采用。虽然它是一种微创手术，但也有诸多并发症。现结合我院的病例资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者149例，为我院2004年5月～2006年3月进行mPCNL手术的患者，男84例，女65例，年龄15～75岁，平均47.7岁。其中双侧结石6例，单侧结石143例。结石位置、大小与病例数情况，见表1。
患者临床主要表现为腰背部酸胀、隐痛等不适症状，伴有患侧的肾区叩击痛，检查提示肉眼或镜下血尿，B超及KUB+IVU检查提示肾或输尿管上段结石。表1 患者一般资料比较
1.2 定位方法和手术要点 术中B超实时定位138例，B超定位后盲穿8例，X线定位下穿刺2例，CT定位下穿刺1例。 全麻下，患者取俯卧位，患侧腹部垫高。清洁消毒术野，B超实时定位下确定结石位置，从11肋间或12肋下腋后线区域进针，18G套管针穿刺入肾集合系统后拔除针芯，收集肾盂尿约5 ml送细菌培养、药敏试验。然后通过穿刺针针鞘引入0.038 in斑马导丝。退出针鞘后，用筋膜扩张器依次扩张至F14或F16，退出筋膜扩张器，置入F14或F16 COOK可撕开鞘。顺鞘置入F8/9.8 WOLF输尿管镜，观察结石位置、大小、与肾盂肾盏关系后，置入气压弹道碎石或加钬激光碎石，取石钳取出或加压冲洗出碎石。碎石成功后顺行置入双J管，术毕再保留肾造瘘管1根，妥善固定。术后2周左右复查X线片，如有残石，可再次从原造瘘管进镜碎石或取石。
本组患者经1次碎石87例，2次碎石45例，3次10例，4次5例，5次及6次各1例。平均碎石时间为78 min。
1.3 并发症观察和记录 149例进行mPCNL术的患者中常见严重的并发症是感染，共有30例出现不同程度的发热，其中3例为重度感染。患者体温超过40 ℃，出现血压下降、心率加快、神志恍惚等休克症状。其次是出血，149例患者术后均出现不同程度的出血，在合并有糖尿病或伴有感染的15例患者中，出现了较为严重的出血，3例需要输血治疗。其中1例糖尿病老年患者，术后10天开始出现反复、严重的出血症状，经分次输注红细胞悬液1600 ml、血浆及血小板；1例为合并有动脉粥样硬化的老年患者，输注红细胞悬液400 ml；另1例为术后严重感染的患者，经抗炎及输注红细胞悬液400 ml处理。术中发现肾盂穿孔8例，除尽量缩短手术时间外未采取其他特殊处理，术毕常规留置双J管、肾造瘘管。3例患者发生术后肾造瘘管的脱落，1例发生于术后10天，另2例则分别发生于术后第5、7天。1例患者行右肾盲穿，其后B超发现斑马导丝直接进入了下腔静脉，缓慢退出导丝后重新穿刺。
2 结果
149例患者术后30例出现发热，占20.1%。27例感染患者经升级抗生素、加用甲硝唑及皮质激素后体温很快转为正常。3例出现重度感染，占2％，经给予泰能、氢化考的松、丙种球蛋白等治疗3天后患者症状得到控制。本组感染患者中术前确诊糖尿病有8例，年龄超过60岁的患者有14例。肾鹿角型结石患者23例，结石大于3 cm患者5例。手术时间在1～1.5 h的患者22例，8例<1 h。将149例患者按手术时期等分为前（75例）、后（74例）期两组，发现30例感染患者中21例发生于前期组中（70％），其中包括3例严重感染患者，而后期组仅9例感染（30％）。
15例严重出血患者经肾造瘘管夹管、加用止血药物等治疗后，出血情况得到控制，但其中有3例需要输血治疗。所有患者经治疗后病情好转。
8例并发肾盂穿孔患者，术后7天复查B超发现2例患者肾周少量积液，1个月后再次复查B超示积液消失。
发生术后肾造瘘管脱落的3例患者中，1例发生于术后10天，发现及时即刻重新留置成功，另2例因未及时发现而在二次手术时重新穿刺。
误入下腔静脉的该例患者，术后3天复查B超示后腹膜腔未见血肿。
3 讨论
经皮肾镜取石术（PNL）是处理肾脏铸型结石、肾盂内2 cm以上结石及输尿管上段结石伴有上尿路梗阻最有效安全的微创手术，已经成为该类结石治疗的首选［1］。Feadbetter和Johannson于1976年最早开始应用，具有手术时间短、结石清除率高、疗效满意、相对微创等特点。由于建立F28～F36的通道，易出现难以控制的大出血，增加了患者的创伤，特别对于一些老年患者，手术的危险性大。近年来，随着钬激光等新型碎石手段的应用及碎石效率的提高，出现了微创的经皮肾镜取石术（mPCNL），切口仅5 mm，筋膜扩张仅至F14或F16。因而，创伤更小，安全性提高，患者恢复快，不影响劳动力［2］等优势。尽管如此，仍有一定的并发症。通过本组患者的诊疗，笔者认识到以下几个方面。
3.1 mPCNL术常见的并发症是感染 文献报道，尽管术前使用抗生素，尿培养无细菌生长，多达30％的患者经PCNL取感染性结石后，出现菌尿。而经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1%［3］。结合我院病例，发现引起感染的原因主要有：（1）患者自身因素，包括全身状况和局部因素。全身状况如年龄偏大、合并有糖尿病、免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形、合并有感染，如肾盂内感染或结石的炎性核心等。（2）手术因素。术中泌尿系黏膜损伤、肾盂穿孔所导致的尿外渗；术中冲洗液压力过高所致感染肾盂液的逆渗；手术时间过长等。术后抗生素的使用和术后引流不畅等。
本组患者中有30例出现体温的明显升高与上面所述原因有关，3例严重感染患者则是数种病因共同导致的结果。发热往往出现在手术当天及术后第一天，以寒战、畏寒为前驱症状，继之高热，最高体温达到40.6 ℃，伴随全身肌肉酸痛、胃肠道反应等症状。肾盂尿细菌培养大多提示为大肠杆菌、粪链球菌等菌群。
笔者认为，术前准备很重要，特别在一些老年、糖尿病患者中，应该调整好全身状况，控制好术前感染，术前应常规行中段尿的培养和药敏试验。术中穿刺液浑浊或为脓性，特别是在有上尿路梗阻、鹿角形结石伴肾小盏积水的患者中，除常规行穿刺液细菌培养和药敏试验外，应给予肾盂引流、抗炎治疗，延期行二期手术。术中在视野清楚的情况下尽量保持肾盂内的低压，尽量控制手术的时间。术后保持肾造瘘管的通畅也是预防感染的重要手段。另外笔者发现，术后常规给予速尿20 mg、强的松5～10 mg静脉推注，明显减少术后感染的机会。考虑可以与速尿增加肾小球、肾小管内压力，同时减少冲洗液外渗量，减少细菌感染的机会。而类固醇激素有抗炎、消肿的作用有关，经过处理后未再出现严重感染的患者。
3.2 出血也是mPCNL术常见的并发症 手术后患者几乎均有不同程度的出血，但经过肾造瘘管夹闭30 min、止血治疗等对症处理后，血尿多能控制。文献报道严重的出血比例约在0.5%～3％［4］，其中34％的患者需要输血治疗。出血的原因主要有：（1）患者的全身因素如合并有凝血功能障碍、糖尿病、血管病变等。（2）局部的损伤，多次的穿刺或集中在某一肾实质区域试穿及肾造瘘通道反复扩张造成肾内动静脉瘘、假性动脉瘤形成。（3）合并感染时出血也相对难以控制。
本组患者中有3例手术后经输血治疗，约占2％，均发生于开展mPCNL术的初期。笔者认为，为了预防严重出血，在术前应该了解患者的凝血功能，控制尿路感染，控制糖尿病的病情，对有血管病变的患者进行评估。术前可行CT检查帮助了解肾盏详细情况，对穿刺成功率有帮助。术中尽量选择肾的外侧缘后1～2 cm处少血管区进行穿刺，尽量一次穿刺成功，避免在同一区域做反复的试穿刺。针对有糖尿病、血管病变的老年患者，尽量扩张至F14，减少损伤及出血的可能性。对于肾穿刺引流液为脓性的患者，进行脓液培养的同时，应在充分引流的基础上，加强抗炎治疗，并延期行二期手术，可以减少出血的发生率。出血往往由于动静脉瘘、假性动脉瘤引起，出血严重者可以给予Kaya管或Foleys导尿管气囊压迫止血，难以奏效的情况下还可以经股动脉插管至出血的血管处进行栓塞治疗［5］。结合本组1例患者，推测该患者出血由假性动脉瘤引起，最后经过保守治疗纯属侥幸，以后应该在术前充分准备，术后的防范机制也应充分预备，不能存在侥幸心理。
3.3 肾盂穿孔的原因 （1）穿刺时深度未把握好。（2）碎石时结石挤压、气压弹道撞针或激光误伤。（3）冲洗压力过大致原已损伤的肾盂穿孔。一般认为肾盂穿孔的发生率<2％，小的穿孔在术后24～48 h会自行愈合。但术中发现穿孔后应该注意控制手术时间，术后通畅的引流至关重要［6］。
3.4 肾造瘘管的作用 肾造瘘管对于肾脏引流、保护肾功能很重要，并且为再次手术取石保留通道。但肾造瘘管的脱落还是时有发生，已形成窦道的肾造瘘管的脱落，如发现及时，可以直接重新留置，再次手术时可以避免重新穿刺，减少患者的痛苦及经济负担。如果窦道已经闭合，结石已经排尽，双J管引流已经足够，不必强行重新留置肾造瘘管，但如需再次取石，则需要重新穿刺。目前许多学者认为，对于肾盂内单纯的、术后无结石残留、积水轻微的患者可不必留置肾造瘘管［7］。
3.5 避免结肠的损伤 由于笔者采用B超实时定位下穿刺，取第11肋间穿刺时可见胸膜上下移动非常清晰，一般不会误伤。同样肿大的脾脏也能容易的区分开来，很少损伤。据文献介绍，结肠损伤的发生率约为0.2％［3］，笔者虽未遇到这样的并发症，但应该警惕该类并发症的发生。遇到1例右肾盲穿时直接进入下腔静脉，后经B超证实。虽然该患者未出现后腹膜的血肿，但在以后的手术中还是值得注意，B超实时定位下穿刺可以避免类似情况的发生。
微创PCNL是近年来开发的新技术，是治疗复杂性肾结石、输尿管上段结石的理想方法，值得临床推广应用。虽然有一定的并发症，但经过预防或准确及时地处理，疗效确切可靠。
［参考文献］
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7 Tefekli A，Altunrende F，Tepeler K，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients:a prospective randomized comparison.Int Urol Nephrol，2006，12:1623-1628.
作者单位： 1 201600 上海，上海交通大学医学院附属第一人民医院松江分院泌尿科
2 200127 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科
(编辑：江 宇)