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选择硬膜外麻醉（EA）行阑尾切除术，麻醉完善率低且术中处理阑尾系膜时常发生胃牵涉痛，为此，常静脉输注哌替啶、氟哌啶等辅助药。腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）是近几年来开展的一种椎管内阻滞技术，通过临床观察，该技术用于阑尾切除术，可极大地减低术中的牵拉反应，且用药量少、起效时间短，麻醉作用完善。笔者对40例急性阑尾炎阑尾切除术患者比较了CSEA组和EA组的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择无重要器官疾病急性阑尾炎阑尾切除术40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄（19±7.5）岁，体重（48.6±10.4）kg，随机分为CSEA组和EA组。
1.2 麻醉方法 所有病例术前30 min肌注鲁米那钠100 mg，阿托品0.5 mg。入室后常规监测血压、脉搏、脉搏血氧饱和度及心电图，建立静脉通路。CSEA组，在L2～3间隙硬膜外穿刺成功后，经硬膜外穿刺针置入腰穿针穿破蛛网膜，见有清亮脑脊液后注射0.5%布比卡因（10～12.5）mg，而后退出，再置入硬膜外导管，头端向上置入3 cm，改平卧位，以针刺法测定腰麻阻滞范围（一般控制在T7左右）。腰麻10 min后，经硬膜外导管注入0.5%布比卡因5～8 ml。EA组，经T12～L1间隙硬膜外穿刺成功后，向头置管3 cm，平卧后经硬膜外导管注试验量2%利多卡因5 ml，观察5 min无不良反应，测平面后追加0.5%布比卡因（8～12）ml。术中每间隔1 h追加0.5%布比卡因5 ml。全部患者记录阻滞平面，每3 min记录1次血压、心率及脉搏血氧饱和度。麻醉及手术中出现低血压（低于入室基础值20%）时，经静脉给予麻黄素每次10～15 mg纠正;脉搏低于50次/min时，经静脉给予阿托品每次0.2～0.5 mg纠正，并给每一病例进行椎管内麻醉效果评级，Ⅰ级:病人主诉良好，安静，无任何不适感;Ⅱ级:病人主诉胃轻度不适，但能忍受;Ⅲ级:病人主诉胃不适明显，并有痛苦表情，做深呼吸动作可稍减轻;Ⅳ级:病人主诉胃牵拉痛明显，呻吟，无法忍受。当出现Ⅲ、Ⅳ级情况时辅用哌替啶100 mg/2 ml和氟哌啶5 mg/2 ml（哌氟合剂）0.5～4 ml。术中监测BP、R、P、SPO2、ECG，常规鼻导管吸氧。
1.3 统计学方法 各指标均以均数±标准差（x±s）表示，计量资料统计采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组病例年龄、性别、体重差异无统计学意义（P>0.05），阻滞平面均满足手术要求，但术中麻醉效果，CSEA组与EA组比较，差异有明显统计学意义（P<0.01），见表1。局麻药用量及麻醉起效时间两组差异有明显统计学意义（P<0.01），见表1。表1 CSEA组与EA组的比较
3 讨论
阑尾切除手术以往常采用连续硬膜外麻醉（EA），但常因牵拉反应明显、效果欠佳、腹肌紧张等造成手术操作困难，甚至需改全麻才能完成手术，CSEA效果确切，CSEA通过蛛网膜下腔阻滞起效时间短，作用迅速，阻滞完善，牵拉反应少，肌肉松弛好，利于手术操作。本临床观察发现CSEA组可显著减轻处理阑尾及腹腔探查时的牵拉反应。因阑尾神经由内脏神经的腹腔丛所支配，发自于T5～11胸节的节前纤维，交感神经阻滞的平面一般比感觉消失平面高1～2个神经节段，CSEA组中阻滞平面也即感觉消失平面达T7左右，即腹腔丛来源的交感神经纤维均被阻滞，因而能减轻牵拉反应。CSEA组硬膜外给药后易出现较广泛的阻滞范围，其原因有学者认为是由于局麻药通过脊麻针在硬膜上留下的小孔进入蛛网膜下腔以及在腰麻给药后使硬膜外腔容积减少压力升高之故［1］。也有学者认为是由于硬膜外注入的液体挤压硬膜囊，使脑脊液中的局麻药向头侧移动所致［2］。故硬膜外用药应注意平面过高造成呼吸循环的过度抑制。当腰麻平面达T7时手术在腰麻下进行，如腰麻平面未达到要求时，可经硬膜外导管追加相应剂量的麻醉药使平面达到T7。腰麻联合硬膜外麻醉中应加强监测，常规吸氧，做好一切应急准备。
综上所述，CSEA起效迅速，效果确切，可控性大，并发症少，可为急诊阑尾切除术提供快速满意的麻醉效果，是一种可信赖的麻醉方法。
【参考文献】
1 张野.复合腰麻硬膜外麻醉.国外医学·麻醉学与复苏分册，1996，17:210-212.
2 Blumggart CH.Mechanism of extension of spinal anesthesia by extradural injecticns of local aneasthetics.Br J Anesth，1992，69:457.
作者单位：434221 湖北松滋，松滋市纸厂河卫生院麻醉科