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2006年1～12月黑龙江省青冈县人民医院外科收治23例腹部闭合性损伤患者，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，男17例，女6例，年龄9～62岁。致伤原因：车祸伤10例，摔伤9例，击伤3例，挤压伤1例。合并肋骨骨折、血气胸2例，脑外伤颅骨骨折、四肢骨折、骨盆骨折、脊柱骨折各1例。伤后全组病例腹痛，不同程度腹膜炎。全组腹腔穿刺20例阳性。CT检查6例，肝破裂3例，脾破裂2例，肠破裂1例。X线检查9例，发现膈下游离气体4例，阳性率36%。
1.2 诊断依据 根据受伤性质、受伤部位、症状特点、体征，结合腹部穿刺、B超、X线、CT及血、尿常规等检查做出诊断。
1.3 治疗结果 肝破裂3例；脾切除7例，脾修补1例；肠破裂13例，穿孔修补12例，肠切除、肠吻合1例；腹膜后血肿2例。所有手术置腹腔引流1～2根。术后死亡1例。
2 讨论
2.1 早期诊断 腹部损伤是外科急症，早期诊断的关键是首先要确定有无腹腔脏器损伤，是实质或空腔脏器损伤。询问病史、体格检查常常需要反复、细致地进行。腹肌紧张和压痛是腹内脏器伤最主要的体征，但应注意与腹壁挫伤相鉴别。腹壁挫伤的患者安静休息时疼痛减轻，做腹肌收缩动作时则明显加重。如发现下列情况之一者，应考虑腹内脏器损伤：（1）早期出现休克；（2）有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势；（3）有明显腹膜刺激征；（4）有气腹表现；（5）腹部出现移动性浊音；（6）有呕血、便血或血尿；（7）直肠指检发现前壁压痛或有波动感或指套血染［1］。在多发性损伤时，即使患者没有明确的腹痛症状，对全身情况较差而又难以用腹部以外部位创伤来解释者，均应考虑到腹内脏器损伤的可能性。腹腔穿刺可为早期诊断和决策手术提供科学依据，对每位腹部闭合性损伤以及受伤机制复杂伴多发伤者，除思想上高度警惕和对腹部详细检查外，应将腹穿列为常规及首选项目，对一次腹穿阴性者，应反复多部位穿刺。对于病情稳定、受伤情况不清，可行X线、B超或CT检查。本组X线检查阳性率36%，CT检查6例，肝破裂3例，脾破裂2例、肠穿孔1例。
2.2 治疗
2.2.1 非手术治疗 临床实践证明，有部分闭合性腹部损伤不需手术治疗。虽然有脏器损伤，但伤情轻微，没有消化道破裂或实质脏器损伤轻微，没有进行性活动性出血者，可保守治疗。但治疗过程中，应严密观察患者神志、呼吸、血压、脉搏及腹部体征的变化，做好随时剖腹探查的准备。
2.2.2 复合伤的治疗 由于腹部闭合性损伤往往是全身多发伤的一部分，在治疗时应全面考虑，根据伤情，首先抢救致命伤，最后治疗一般伤。
2.2.3 手术治疗 闭合性腹部损伤时剖腹探查的适应证是：（1）有明确的腹膜刺激征；（2）有腹腔游离气体；（3）腹腔穿刺或灌洗阳性；（4）胃肠道出血；（5）持续低血压而难以用腹部以外的原因解释［1］。手术时，要求手术切口要足够大、手术尽量简单化。手术探查要全面、准确。本组1例车祸伤致肝破裂、腹膜后血肿，行肝破裂修补，切开后腹膜血肿引流时，仔细探查发现，十二指肠水平段破裂，如当时未仔细探查，后果不堪设想。腹部内脏伤的处理应按照先止血后修补的原则进行，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤。对穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。剖腹探查既是诊断手段，又是治疗手段，术中应仔细检查腹腔各脏器，不要遗漏损伤脏器而延误治疗。
总之，腹部闭合性损伤的早期诊断是治疗决策的关键所在，正确选择和尽早进行确定性治疗，对腹部创伤的预后关系极大。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1986，947.
作者单位：151600 黑龙江青冈，青冈县人民医院