点击显示 收起
随着交通运输及工农业生产的发展，因车祸或工伤等损伤致小腿下段及足踝部开放性粉碎性骨折在临床上越来越常见。该部位皮下组织少，仅有皮肤覆盖于骨上，无肌肉附着，损伤后易致骨关节及肌腱外露，皮肤软组织大面积剥脱、缺损，并常继发临床上难以治愈的感染创面。对于这些复杂的病例，传统游离植皮，局部转位皮瓣治疗难以奏效［1，2］。采用显微外科皮瓣一期修复创面，可以加快骨关节、肌腱裸露创面的修复及骨折的愈合，减少感染组织坏死等并发症。2004年以来，笔者采用显微外科皮瓣治疗踝部骨折，跟骨骨折，合并皮肤缺损一期修复创面42例，获得较好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，男27例，女15例，年龄22～49岁，平均33岁。损伤原因：车祸伤23例；机械绞伤13例；砸伤6例。损伤部位：外踝骨折、腓骨下段的骨折伴踝关节周围皮肤缺损19例；跟骨骨折伴皮肤缺损9例；骨折合并血管损伤3例；跖骨骨折伴足背皮肤大面积剥脱伤11例；皮肤缺损面积最大29.5 cm×7.0 cm，最小10.5 cm×6.5 cm。受伤时间为4～9 h。皮瓣类型：股前外侧皮瓣游离移植5例，腓肠神经营养皮瓣转位10例；隐神经筋膜蒂皮瓣转位8例；腓动脉皮瓣转位9例；足背游离皮瓣2例；带胫后动脉皮支的交腿皮瓣8例。
1.2 手术方法
1.2.1 受区术中处理 创面先用无菌肥皂乳液刷洗3次，生理盐水冲洗，3%双氧水浸泡5 min。按顺序与解剖层次彻底切除坏死与污染的组织，使其接近手术创面。清创后，再用3%双氧水、生理盐水冲洗伤口。
1.2.2 术中骨折处血管、神经的处理 按其解剖序次切开组织，显露骨折端，牵引复位后取其相对应的解剖板，在其骨折端对位、对线良好的情况下，给予固定。踝关节处取空心螺钉固定，固定结束后，拍X线片。血管、神经的修复按其解剖走行探查，将损伤的血管行血管移植或人造血管移植在显微镜下修复［1］。
1.2.3 应用皮瓣 （1）股前外侧皮瓣：股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支其肌皮动脉穿支为血管蒂。如血管蒂长度不够，可向上游离到旋股外侧动脉起始处；（2）腓肠神经营养皮瓣：腓肠神经营养皮瓣是以腓肠神经营养血管系统通过与周围多个血管网形成纵贯小腿后侧全长皮肤供血轴心。在切取皮瓣时，一定要携带筋膜，基底宽度不小于2 cm，皮瓣旋转轴点在外踝上5 cm。该点高低存在个体差异，术前用超声多普勒血流仪探测，皮瓣设计可适当调整。（3）隐神经筋膜蒂皮瓣：隐神经筋膜蒂皮瓣是以隐神经及膝降动脉隐支即隐动脉为蒂的膝内侧皮瓣。切取范围在膝内侧及小腿上1/3部，与供应小腿中、下1/3的小腿内侧皮瓣相衔接，两者联合制成双蒂皮瓣。根据需修复创面的部位，也可以形成仅以胫后动脉内侧皮支供血的隐神经筋膜蒂皮瓣。（4）腓动脉皮瓣：腓动脉皮瓣是以腓动脉发出肌间隙皮支和肌皮穿支为血供的皮瓣。切取皮瓣时在远侧血管蒂分离到外踝上其终末支处，要注意不能损伤来自胫后动脉的外踝后动脉和胫前动脉的外踝前动脉之间的交通支。因腓动脉的皮支数量及位置有一定变动范围，术前最好用超声多普勒血流仪在腓骨后侧探测皮支血管部位［3］。（5）足背游离皮瓣：足背游离皮瓣是以足背区足背动脉为主干血管的皮瓣。在拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，越过距骨、足舟骨、第2楔骨背面，从短伸肌的下方穿过。在第1跖骨间隙近端分为第1跖背动脉和足底深支。（6）带胫后动脉皮支交腿皮瓣：胫后动脉皮支皮瓣是以胫后动脉内踝上皮支为蒂的皮瓣，在比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙穿小腿内侧深筋膜浅出。
2 结果
术后皮瓣全部成活，皮瓣经行修整术后外观、颜色正常，质地良好，患者骨折愈合良好，均恢复了原工作。供区植皮处皮肤轻度凹陷，按照Punor等提出的标准行功能评定。优：26例；良：13例；差：3例。
3 讨论
严重创伤，不仅能造成小腿以远的粉碎性骨折，且多伴有皮肤软组织的大面积缺损，甚至合并血管神经损伤，有些需截肢。经综合治疗后虽保全了肢体，但留伤口感染，皮肤软组织缺损，骨外露，甚至骨坏死，致使二期处理困难。因此在患者病情允许、能够耐受较长时间手术的情况下，尽量急诊一期修复。由于皮瓣带有血液供应，能有效地控制感染，同时改善了局部的营养状况，有利于局部组织的修复和骨折的愈合［4～6］。
对于大面积皮肤缺损，选用何种皮瓣，应根据就近就简的原则。其次不能牺牲供区的重要血管和功能，皮瓣要有充足的血液供应且要有足够大的面积。
【参考文献】
1 张开刚，王成琪，张树明，等.小腿骨骼与皮肤复合缺损感染性创面治疗方法的探讨.中华显微外科杂志，2003，26（1）：19-21.
2 周祥吉，范启申，王成琪，等.下肢严重创伤复合组织缺损急诊修复与重建的经验总结.中华显微外科杂志，2001，24：260-261.
3 范启申，王成琪.现代骨科显微手术，第2版.北京：人民军医出版社，1995，210.
4 朱盛修.组织缺损显微外科修复的意义.中华显微外科杂志，1999，22：4.
5 汪志明，曹杨，陈中，等.胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复足踝部软组织缺损.中华显微外科杂志，2003，26：107-109.
6 任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学.北京：军事医学科学出版社，2004，470.
作者单位：1 030012 山西太原，长城显微外科医院 2 033300 山西吕梁，柳林穆村医院外科 3 033300 山西吕梁，柳林县医院外科