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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第24期

乳腺癌腋清扫术中保留肋间臂神经的方法和临床意义

来源:《中华现代外科学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时保留肋间臂神经(ICBN)的方法及临床意义。方法242例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,随机分为两组,试验组(121例)行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时保留ICBN,对照组(121例)手术时不保留ICBN,全部患者均按乳腺癌临床指南治疗,并进行观察随访。结论乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时保......

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【摘要】  目的 探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时保留肋间臂神经(ICBN)的方法及临床意义。方法 242例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,随机分为两组,试验组(121例)行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时保留ICBN,对照组(121例)手术时不保留ICBN,全部患者均按乳腺癌临床指南治疗,并进行观察随访。结果 试验组及对照组术后上臂内侧和腋下感觉异常发生率分别为15.7%及79.3%(P<0.01),疼痛的发生率分别为9.1%及32.2%(P<0.01),差异有明显统计学意义;所有患者术后12个月中均未发生局部复发。结论 乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时保留ICBN可以明显减少术后患侧上臂内侧和腋下感觉异常及疼痛,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留ICBN是必要和可行的。

【关键词】  乳腺癌;肋间臂神经;淋巴结切除术

     The methods and clinical significance of preserving intercostobrachial nerve during axillary lymph nodes dissection for breast carcinoma

    YANG Zhi-gang,CAO Wei,ZHANG Jun,et al.Department of Breast Surgery,Shidong Hospital,Shanghai 200438,China

    [Abstract]  Objective  To study the methods and the clinical significance of preserving intercostobrachial nerve (ICBN) during the axillary lymph nodes dissection (ALND) for breast carcinoma.Methods  Two hundred and forty-two cases of stages Ⅰ,Ⅱbreast carcinoma were divided into experimental group and control group respectively.The intercostobrachial nerves were preserved in experimental group and not in control group.All patients were treated following the practice guideline of breast carcinoma,and were followed up.Results  The postoperative abnormal sense on the skin of the medial upper arm and/or axilla was 15.7% in the experimental group,which was significantly different from that of the control group 79.3%(P<0.01),and the incidence of pain is 9.1% in experimental group,which was also significantly different from that of control group 32.2%(P<0.01).During twelve months after operation,all patients showed no relapse.Conclusion  Preserving intercostobrachial nerves may significantly decrease the postoperative abnormal sense and pain on the skin of the medial upper arm and/or axilla during the axillary lymph nodes dissection (ALND) for breast carcinoma.It is necessary and advisable to preserve intercostobrachial nerve (ICBN) during the axillary lymph nodes dissection (ALND) for stage Ⅰ,Ⅱbreast carcinoma.

    [Key words]  breast neoplasms;intercostobrachial nerves;lymph node excision

    一个多世纪以来,乳腺癌的外科治疗经历了从理论认识到手术方式的重大转变,乳腺癌外科手术范围不断缩小。乳腺癌主要手术方式已经从Halsted根治术式转向了尽量保全功能的改良根治术和保乳术式,其目的就是在保证治疗效果的同时尽可能减少手术带来的损伤,提高术后生活质量。目前腋窝淋巴结清扫依然是乳腺癌各种术式的基本步骤之一。在施行腋窝淋巴结清扫术时,保留胸前神经、胸长神经和胸背神经的重要性已被普遍认可,但肋间臂神经(ICBN)仍然不被重视。在绝大多数的腋窝淋巴结清扫术中,ICBN被连同腋窝组织整块切除,从而导致术后上臂内侧和腋下感觉异常、疼痛。现将笔者收治的242例患者,总结分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  将2002年1月~2005年12月入住我科的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者共242例(全部为女性)随机分成2组,每组各121例,试验组拟手术时保留ICBN,对照组不保留ICBN。试验组:年龄26~77岁,中位年龄52.7岁;手术方式有根治术3例,改良根治术86例,保乳根治手术32例;病理分期Ⅰ期59例,Ⅱa期42例,Ⅱb期20 例。对照组:年龄28~76岁,中位年龄53.1岁;根治术 3例,改良根治术88例,保乳根治手术30例;病理分期:Ⅰ期58例,Ⅱa期44例,Ⅱb期19例。全部患者均按照国际抗癌联盟TNM分期法进行分期,并经病理组织学检查证实。两组患者除了是否保留ICBN不同外,在年龄、TNM分期、术式等方面,两组的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

    1.2  方法

    1.2.1  对照组  患者均按照乳腺癌的原来标准术式进行手术操作,不解剖和保留肋间臂神经。

    1.2.2  试验组  在试验组进行水平1腋下淋巴结清扫时,于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带,再于腋静脉下方将脂肪淋巴组织向下剥离,沿胸壁由上向下清扫到第二肋间,于前、侧胸壁交界处可见一在胸长神经前方约2~3 cm处穿出肋间且走向相垂直的横行琴弦样的索状物,此即为ICBN。选择薄弱处切开脂肪囊可显示其存在。用血管钳在该神经前方分离,然后切开其上方的脂肪组织;并顺其走向解剖出该神经。向其近端可找到该神经起始部,而远端可达神经入上臂处。如果按照上述操作未发现明确ICBN,则在胸小肌外侧缘与第二肋间隙的交界处用手指钝性剥离脂肪,常可触及横行琴弦样ICBN,再由此向外侧分离直至背阔肌前缘。在寻找及分离ICBN时最好用手指行钝性分离以便触及辨认神经,找到后才改用锐性剥离。

    如果是进行水平2的腋清扫术,也可以在腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带后,仔细解剖胸小肌后组织。在胸小肌后第二肋间距离胸小肌外缘1~1.5 cm左右直接找到ICBN的起始部。然后循其走行追踪游离。

    如遇单干分支或多干型者无法全部保留时,则保留其上支。分离时若淋巴结与之粘连可行分离,但若被淋巴结包绕则放弃保留该神经。

    1.3  判断标准  (1)术后2个月后采用轻触觉和针刺觉检查患侧上臂内侧和腋下皮肤感觉,结果分为感觉正常和感觉异常(轻度、中度、重度)。(2)术后6个月后复查上臂内侧和腋下皮肤有无持续性疼痛。结果分为正常、有持续性疼痛。

    1.4  统计学处理  采用SPSS 10.0软件包,行t检验和χ2检验。

    2  结果

    2.1  试验组中ICBN保留情况  试验组121例患者中有113例成功保留了ICBN,成功率为93.4%。其中保留ICBN全干79例,保留ICBN上支或上干34例(其中27例未发生术后上臂内侧和腋下感觉异常和疼痛),2例未发现ICBN,3例误伤,3例无法保留。

    2.2  复发  试验组及对照组术后12个月内均未发现局部复发,乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时保留ICBN不会增加局部复发率。

    2.3  试验组及对照组手术时间的比较  见表1。表1  试验组及对照组手术时间的比较试验组的各类手术的平均手术时间均稍长于对照组,其中乳腺癌改良根治术和保乳根治术的手术时间比较,两组间差异有统计学意义(P<0.01)。但试验组平均手术时间仅仅比对照组延长7~10 min,并不会对患者产生不良的影响。

    2.4  试验组及对照组术后2个月发生上臂内侧和腋下感觉障碍的比较  见表2。表2  试验组及对照组发生上臂内侧和腋下感觉障碍的比较注:χ2=95.7>χ20.001(1)=10.8,P<0.001

    两组患者手术后上臂内侧和腋下感觉异常的发生率比较,差异有明显统计学意义(P<0.001),即试验组患者手术后上臂内侧和腋下感觉异常的发生率明显低于对照组。乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时保留ICBN可以明显减少术后患侧上臂内侧和腋下感觉的异常。

    2.5  试验组及对照组术后6个月发生上臂内侧和腋下持续性疼痛的比较  见表3。表3  试验组及对照组发生上臂内侧和腋下持续性疼痛的比较注:χ2=18.38>χ20.001(1)=10.8,P<0.001

    两组患者手术后上臂内侧和腋下持续性疼痛的发生率比较,差异有明显统计学意义(P<0.001),即试验组患者手术后上臂内侧和腋下持续性疼痛的发生率明显低于对照组。乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时保留ICBN可以明显减少术后患侧上臂内侧和腋下持续性疼痛。

    3  讨论

    3.1  局部解剖  ICBN为第二胸神经腹支(第二肋间神经)的外侧皮支,直径约1.2~2.2 mm,在胸小肌外侧缘后方、胸长神经前方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌,穿过含腋下淋巴结的腋脂垫,跨越背阔肌上部前缘,于腋静脉下方进入上臂后内侧,主干与腋静脉基本平行走行[1]。ICBN行程中可与来自臂丛的臂内侧皮神经形成吻合襻,也可有第三肋间神经的外侧皮支加入,支配腋窝后方、上臂后内侧皮肤的感觉,范围有个体差异[2]。根据第二肋间神经外侧皮支出前锯肌后情况,吴诚义[3]将ICBN分为四型:单干型、单干分支型、双干型及三干型。单干型:外侧皮支出前锯肌后为单干,行程中无分支。单干分支型:外侧皮支主干出前锯肌后分为2~3支,靠腋静脉的一支(上支)与臂内侧皮神经吻合后进入上臂后内侧,下支单独或与第三肋间神经外侧皮支吻合分布在腋部及侧胸壁皮肤。Ⅱ干或Ⅲ干型:外侧皮支出前锯肌时即分为2干或3干,其走行及与臂内侧皮神经的关系与单干分支型类同。

    3.2  注意要点  乳癌腋清扫术中保留ICBN的关键是找到该神经然后循其走行追踪游离。范忠林等[4]提出可以由以下3种方式找到ICBN:(1)静脉下方途径(中间途径):在腋静脉下方找到ICBN,顺此神经向内分离至前锯肌,向外分离至背阔肌。(2)经其起始部途径(顺行途径):在胸小肌外侧缘与第二肋间隙的交界处找到ICBN起始部,再由此向外侧分离至背阔肌前缘。(3)经背阔肌途径(逆行途径):在找到背阔肌后于前缘处找到ICBN,然后向内侧分离至前锯肌处。根据笔者的经验,在进行水平1腋下淋巴结清扫时,以第一种为最佳,如果遇到困难可以尝试第二种方法;进行水平2腋下淋巴结清扫时,可以直接采用第二种方法。第三种最易切断神经,一般情况下不应该采用。保留ICBN的手术应该禁止在未暴露ICBN时,先经背阔肌途径分离腋窝外侧部,以防止误伤ICBN。手术时尽量避免用力牵拉ICBN。分离时若淋巴结与之粘连可行分离,但若被淋巴结包绕则为保证清扫彻底性应放弃保留ICBN。如遇单干分支或多干型者无法全部保留时,应尽量保留其上支,亦可取得较好效果[3]。笔者保留ICBN上支的34例手术,也同样取得了较好的效果。

    3.3  腋窝淋巴结切除是乳腺癌手术的重要组成部分  多数临床医生都重视运动神经如胸长神经及胸背神经的保留。而认为ICBN不参与支配胸肌,且穿过富于淋巴结的腋窝脂肪组织中,加之对于该神经的解剖不够熟悉而常规切断ICBN,导致术后上臂疼痛、麻木等感觉异常的发生较多[5]。1989年Vecht等[6]报道乳腺癌腋淋巴结清除术后患者出现腋窝、上臂内侧感觉异常和持续刺痛或灼痛情况并将其命名为ICBN综合征。Lin等[7]报告乳腺癌腋淋巴结清除术后78%的患者诉ICBN分布区域的感觉异常,而47%的患者抱怨疼痛。可见ICBN切除术后出现上述不适者为数不少,这些感觉异常长期存在,难以用药物治愈。随着患者对生活质量的要求不断提高,ICBN综合征正逐渐被重视。本组121例患者中113例成功地保留ICBN全干、上支或上干。该组患者中仅仅15.7%的患者术后发生上臂内侧和腋下感觉异常,仅仅9.1%的患者术后发生持续性疼痛;而对照组分别为79.3%和32.2%。二者间的差异有统计学意义,说明保留ICBN的腋窝淋巴结切除术可在一定程度上减少或改善ICBN综合征。国外文献报道,保留ICBN不会增加局部复发率,对患者的生存期没有影响[8]。笔者严格按照无瘤术进行手术,两组患者术后12个月中均未发生局部复发。根据笔者的经验,在熟悉局部解剖的基础上腋清扫术中保留ICBN仅仅需要增加手术时间约7~10 min。因此,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留ICBN是必要和可行的。

    3.4  其他  并非所有ICBN损伤都伴随ICBN综合征的发生,单纯保留ICBN并不能完全避免ICBN综合征的发生。臂内侧皮神经和第1、3肋间神经外侧皮支的损伤在ICBN综合征的发生过程中可能也起了与ICBN损伤相类似的作用,所以保留ICBN的部分患者仍然会发生ICBN综合征。印国兵等[9]也指出以ICBN为中心的腋区皮神经彼此间联系广泛,支配区域相交叉。因此参照ICBN的保留过程对ICBN为中心的腋区皮神经均尽量保留,可能是最大程度地防止ICBN综合征发生的有效方法。

 

【参考文献】
  1 O’Rourke MG,Tang TS,Allison SI,et al.The anatomy of the extrathoracic intercostobrachial nerve.Aust N Z J Surg,1999,69:860-864.

2 Petrek JA,Blackwool MM.Axillary dissection:cruent practice and technique.Curr Probl Surg,1995,32:257-323.

3 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨.中华普通外科杂志,2002,17(5):311-312.

4 范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌保留肋间臂神经的临床价值.中华外科杂志,2001,39(10):773-774.

5 张斌.乳腺癌手术中医源性损伤的防治.中国实用外科杂志,1996,16:464-465.

6 Vecht CJ,Van Brand HJ,Wajer OJ.Post-axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion the intercostobrachial nerve.Pain,1989,38:171.

7 Lin PP,Allison DC,Wainstock J,et al.Impact of axillary lymph node dissection on the therapy of breast cancer patients.J Clin Oncol,1993,11:1536-1544.

8 Freeman SR,Washington SJ,Pritchard T,et al.Long term results of a randomized prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve.Eur J Surg Oncol,2003,29(3):213-215.

9 印国兵,吴诚义.肋间臂神经的解剖及其临床意义.中国临床解剖学杂志,2004,22(2):168-170.


作者单位:200438 上海,上海市东医院乳腺外科

作者: 杨志刚,曹伟,章骏,周咸亮 2008-6-13
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