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【摘要】 目的 探讨食管多原发癌与上消化道重复癌的临床特点，提高临床诊疗的警惕性和重视程度。方法 对外科手术治疗及术后病理检查证实本病的65例患者的临床资料进行分析。结果 本组65例多原发癌灶多表现为小片状黏膜变硬、增厚、轻度糜烂，可位于主癌灶的近端或远端，最长间距7.5 cm。90.77%（59/65）病例手术切除，无手术死亡，3年生存率35.56%。结论 对食管贲门癌患者，在行术前上消化道钡餐造影检查的基础上，应进行内镜检查。术中仔细的手术探查及术后病理检查结果对外科治疗方案的选择和估计预后具有重要价值。一旦发现本病，应扩大手术切除范围。
【关键词】 食管;贲门;多原发癌;重复癌
Surgical treatment of 65 cases with esophageal multiple source cancer and upper gastrointestinal repeated carcinoma
WANG Hai-jun，FANG Yu，JIAO Fu-lin.Department of Chest Surgery，Fengtai Hospital of Beijing，Beijing 100051，China
［Abstract］ Objective To study clinical specialty of esophageal multiple source cancer and upper gastrointestinal repeated carcinoma to improve the recognition for them.Methods The paper presents the surgical treatment in 65 patients with these diseases and analyse their materials.Results In 65 patients，the primary carcinoma usually displays the stiffening，thichening and slight erosion of flaky musoca，which lies in the proxinal and distal end of main cancer site，with the longest distance of 7.5 cm.92% of cases were operated without the death，and 3-year survival rate was 35.56%.Conclusion The patients with cardiac cancer should be detecyted by barium examination combined with endoscopy before operation.It is worthwhile for the choice of the surgical methods and estimating prognosis to operate surgical perspective during operation and pathological detection after operation.Once this disease is found，it is should be done to extent the scope of extraction.
［Key words］ esophagus;cardia;multiple cancer;repeated carcinoma
1981年5月～2006年11月手术治疗65例同时性食管多原发癌与上消化道重复癌，占同期食管癌手术总数的3.5%左右。现将65例手术治疗的病例进行临床和病理分析，重点讨论诊断方法、手术方式、切缘癌残留以及淋巴结转移与预后之间的关系。
1 临床资料
1.1 一般资料 65例中男54例，女11例，男女之比为4.9∶1。年龄39～74岁，平均57岁。
1.2 症状与体征 主要症状为吞咽困难，部分患者有胸痛，少数患者有声嘶。进普食者9例，半流质者38例，流食者10例，梗阻者8例。首发症状到确诊时间1个月～1年。
1.3 检查方法 65例中做食管钡餐造影加内镜检查者46例，9例仅做钡餐造影，8例仅做内镜检查。术前确诊者16例，食管钡餐造影加内镜检查发现15例，单纯食管钡餐造影发现1例，内镜检查发现14例，术中发现39例，术后病理证实10例。
1.4 癌灶部位及长度 食管照影片显示及手术标本证实，单个癌灶长度最小1.0 cm，最大8.5 cm。全组食管双源癌47例，三重癌11例，四重癌7例。两癌灶之间距离固定后最近1.5 cm，最远9.5 cm。
1.5 病理分型及分期 65例中46例为鳞癌并存，15例为鳞癌并腺癌，未分化癌4例。淋巴结转移48例。用UICC制定的TNM国际食管癌分期法分期为:Ⅱa期7例（10.77%），Ⅱb期40例（61.54%），Ⅲ期12例（18.46%），Ⅳ期6例（9.23%）。切缘癌残留8例（12.3%），均为食管上切缘癌残留。
1.6 手术方法 65例中手术切除59例，切除率为91%。根治性切除53例，占切除例数的81.5%;姑息性切除6例，占9.2%。6例单纯探查，其中肝转移3例，病变严重外侵3例。行左开胸食管胃左颈部吻合43例，腹正中-右胸-左颈三切口10例。
1.7 手术并发症 手术后吻合口瘘3例（4.6%），肺部感染5例（7.69%），胸腔感染3例（4.6%），乳糜胸2例 （3.08%），呼吸衰竭死亡2例（3.08%）。
1.8 治疗结果 手术切除满1年以上者45例，全部获得随访，1年存活率55.56%（25/45），3年存活率35.56%（16/45），5年存活率17.78%（8/45）。
2 讨论
同时性食管多原发癌是指食管的不同部位同时发生两个或两个以上的癌瘤;食管癌同时合并有贲门癌或胃癌，则称为上消化道重复癌［1］。他们都是多原发恶性肿瘤。2个癌瘤发生时间小于6个月者称为同时性发生，大于6个月者称为异时性发生［2］。本病的术前诊断对选择手术治疗方案、估计患者预后有重要价值。
Jereczek等［3］提出，X线食管造影有明确的双癌征象即可诊断为多原发癌。但对同时发生于同一器官不同部位的两个恶性肿瘤，如果组织学类型相同，则难以确定该瘤是否为他瘤所转移。Haruma等［4］认为，发生于不同部位的两个恶性肿瘤经病理证实两者不相连续可诊断为多原发恶性肿瘤。对同时性多原发食管癌还必须与食管癌在食管内转移相鉴别:（1）前者在癌肿周围有过渡型上皮组织，而后者无过渡型上皮组织。但较晚期的癌肿，由于其浸润性生长，对周围的上皮组织破坏严重，过渡型上皮组织则难以发现［5］。（2）前者在肉眼及病理切片都可证实癌肿间是彼此孤立、不相连续的，而后者肉眼难以诊断，需病理才能证实。
食管多原发癌及食管贲门重复癌术前确诊者甚少，漏（误）诊率高［6］。本组65例，术前经X线、食管镜检查诊断仅16例，漏诊率达75.38%，其他学者漏（误）诊率也达75%～100%［6，7］。笔者认为为减少漏诊应重视几个环节:（1）重视脱落细胞学检查。食管拉网操作简单，诊断率高，应多次进行，如发现有不同类型病变时，可做分段拉网，以确定病变性质和位置［8］。（2）重视该病的存在。在X线、内镜检查时，不能满足于一处肿瘤的发现，而忽视食管、贲门及胃的全面检查。（3）食管肿瘤常有食管腔狭窄、梗阻，影响钡剂下行和内镜的通过，造成下位肿瘤的漏诊。全组有12例 （26%）食管（胃）上或下切缘有癌组织残留。应对肿瘤引起食管狭窄，钡剂难以通过的病例，用山莨菪碱、阿托品等解痉药后进行充气、充钡的低张双对比食管造影，或选用外径较小的胃镜越过狭窄进行检查，并多点活检，以及对食管入口、下咽部的仔细检查［9］。（4）重视鉴别多发癌灶与癌肿的广泛蔓延、转移，更应该鉴别异时性食管第二个原发癌与术后局部复发或吻合口狭窄［10］。
在治疗上，陈文虎等［11］的研究表明，对同时性食管多原发癌可将食管视为容易发生癌肿的癌变区，有些晚期穿透性食管癌有发生同时性多原食管癌的倾向，但主癌之外的其他原发癌的侵袭性较小并局限于较早期阶段。多源癌各个癌灶间的距离长短不等，文献报道最长距离可达7.4 cm［12］。对这类病例，术中要仔细地探查胸段食管，一旦发现本病，应扩大手术切除范围，尽可能多地切除胸段和颈段食管并清扫纵隔淋巴结，行食管胃颈部吻合或结肠代食管术，减少食管切缘癌细胞残留的几率。对上消化道重复癌，如贲门癌肿瘤体积较小或系早期癌。而并存的食管癌位于食管中段或下段，可同时切除两处癌肿瘤，行食管胃（胃管）胸内吻合术;如贲门癌肿瘤体积较大或并存的食管癌位于食管上段，在切除近端胃（全胃）和肿瘤段食管后行结肠代食管术争取根治性手术，不可因同时存在两个癌肿或第二次患癌而放弃有可能根治的手术机会。根据食管癌的多点起源学说，应扩大切除范围，多数学者主张下段癌行弓上吻合，中段癌行颈部吻合。但由于术中不可能对食管全程进行探查及肉眼观察，因此，在条件允许情况下，值得考虑行颈部吻合，使未能发现的多原发癌一并切除。
【参考文献】
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12 刘刚，沈镇宙，邵志敏.肿瘤休眠研究进展.国外医学·肿瘤学分册，2003，30（3）:166-16.
作者单位：1 100051 北京，北京丰台医院胸外科 2 100036 北京，北京肿瘤医院营养科 3 456592 河南林州，林州市食管癌医院外一科