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随着我国人口的老龄化，老年胆道疾病的发病率逐年上升，70岁以上的高龄患者机体储备功能明显减弱，免疫功能下降，全身各器官呈退行性改变，潜在功能已不健全，应激能力差，合并疾病较多。因此高龄胆道疾病手术并发症和病死率亦高，正确的围术期处理对降低病死率，减少并发症十分重要。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1996年7月～2004年7月8年间经手术证实70岁以上的高龄胆石症、胆囊炎病人共65例，占同期高龄急腹症的32.1％。其中男44例，女21例，年龄70～86岁，平均74.5岁，其中80岁以上11例，占17％。结石部位：胆总管结石45例，胆总管结石伴肝内胆管结石10例，胆囊结石18例。
1.2 临床表现 具有典型的Charcot三联征40例，占61.5％，伴有休克的表现18例，占27.7％。术式：单纯胆囊切除17例，胆囊造瘘、胆总管切开取石加T管引流9例，胆囊切除、胆总管切开取石T管引流25例，胆肠内引流14例。
1.3 结果 治愈60例，死亡5例，死于败血症及感染性休克2例，多脏器功能衰竭1例，急性肾功能衰竭、心肌梗死各1例。
2 讨论
2.1 发病特点临床表现与病理变化不一致 本组65例患者中，有12例无明显腹痛，压痛亦不明显，经B超或CT检查才确诊。笔者认为与高龄患者腹肌萎缩和机体反应能力差有关。
2.2 有关PTCD的应用 这一方法优点在于创伤小并可迅速缓解病情，化急诊为平诊，并可通过引流管胆系造影，使诊断更为明确，为手术时机和术式提供可靠资料。本组共做8例，其中1例PTCD术后第2天引流管堵塞。经反复冲洗无效，后被手术证实泥沙样结石阻塞引流管。东北地区胆系结石很少为泥沙样结石，故PTCD对高龄合并其他疾病、不能耐受手术的胆系结石病人适用。
2.3 抗生素的应用 高龄患者多伴有潜在病和伴随病，许多脏器均在退化过程中，这就要求我们在选用抗生素方面更为有效和慎重。本组65例中进行胆汁或血液培养及药敏试验45例，阳性39例，阳性率86.7％，根据这一组资料，本组病人对氨基糖苷类敏感，这一情况与文献报道相似［1］。在急性期，大剂量应用这类药物注意对肾功能的损害，一旦疏忽，后果不堪设想。为此，本组病人术后常规留置导尿，每隔3～4天复测尿素氮和血清肌酐，其中发现有肾功能不全者4例，由于及时采取有效措施，未发生不良后果。
2.4 围手术期处理 高龄患者机体抵抗力低下，且合并症多，如肺功能、肾功能、心功能等多有不同程度受损。本组65例中，有上述合并症26例，占40.0％，且一部分病人死于上述合并症或其相关因素。因而术前对这类病人进行充分评估尤为重要，尽可能术前全面、仔细和进一步深入检查，以使术者心中有数。
2.5 手术时机及术式选择 完善的术前准备和恰当的手术时机，应属最理想之举，但因病情变化，难以强求。从本组病例分析，笔者认为临床表现明显和典型，诊断明确，无手术禁忌证者，应争取早期手术；而对于病情危急而一时又不能明确诊断者，应采取有效的对症治疗和以挽救生命为主的治疗方法，也应包括简单有效的手术。
至于术式选择方面的原则，应以挽救生命为主。在此基础上，力求简单和争取根治等相结合。笔者认为选用胆囊切除加胆总管“T”型管外引流为较好的方法，尤其对AOSC病人，尽量避免为取净肝内胆管结石使病人出现难以恢复的危险期，因为即使术后发现残留结石，也可行胆道镜取石弥补术中不足，否则会增加病死率。
2.6 术后处理 高龄患者术后送入ICU进行连续监护、周密护理和积极地治疗。包括伴随疾病的治疗。其中在禁食期间的治疗尤为重要。术后拆线时间应在8天后分次进行。由于高龄患者窦道形成时间较缓慢，4周后拔除T管较为安全。为预防术后切口裂开的发生，预置减张缝合线是可行的方法。
【参考文献】
1 陈震宏.胆汁细菌培养与抗生素选用临床研究.浙江中西医结合杂志，1995，5：29.
作者单位：154100 黑龙江鹤岗，鹤岗矿业集团总医院普外科