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【摘要】 目的 探讨毛囊肿瘤的病理分类与临床病理特征。方法 根据国际上新近的文献，尤其是2005年出版的皮肤肿瘤分类，对121例皮肤肿瘤进行分类并探讨临床病理特征。结果 毛母质瘤86例（71.1%）、毛发上皮瘤11例（9.1%）、促结缔组织增生性毛发上皮瘤1例、毛母细胞瘤2例、圆锥漏斗状棘皮瘤与毛鞘棘皮瘤5例、毛囊漏斗肿瘤1例、毛发滤泡瘤（腺瘤）与毛发滤泡癌3例、增生性毛囊囊肿与增生性外毛根鞘瘤3例、毛鞘瘤与毛鞘癌6例。结论 来源于毛囊的肿瘤，以毛母质瘤最多见，一般临床发病呈慢性经过，恶性肿瘤常好发头部、腹股沟、外阴、肛门旁与足趾等多毛发皮肤部位且病程长又均为高分化的低度恶性肿瘤。
【关键词】 毛囊肿瘤
毛囊肿瘤以良性肿瘤多见，钙化上皮瘤几乎占居全部毛囊肿瘤的71.1%；其次为毛发上皮瘤，约占毛囊肿瘤的9.1%。发生毛囊的其他肿瘤，如外毛根鞘瘤及恶性肿瘤少见。在查阅过去文献，大多见于个案病例报道，命名颇多，迄今对于有些毛囊肿瘤的命名与分类，如外毛根鞘癌、浸润性毛母质瘤、Nikolowiski毛发腺瘤、毛发滤泡（腺）瘤等，仍缺乏统一的意见。基于此本研究对既往诊断为毛囊肿瘤的病理资料按最新权威分类进行回顾总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从1971～2004年我院经病理组织学观察诊断的良、恶性毛囊肿瘤121例，其中良性肿瘤112例（毛母质瘤86例，约占全部毛囊肿瘤的71.1%），恶性肿瘤9例，分别各占毛囊肿瘤的92.6%与7.4%。根据国际上新近的文献，尤其是2005年出版的皮肤肿瘤分类逐例进行复查，重新审定其病理诊断。
1.2 观察结果 依据病理组织学的观察，删去因毛囊发育异常的错构瘤与瘤样病变，如毛囊瘤、毛囊周围纤维瘤及皮脂腺毛囊瘤等。分别诊断毛囊良性肿瘤有：毛母质瘤、毛发上皮瘤、促结缔组织增生性毛发上皮瘤、毛母细胞瘤、圆锥漏斗状棘皮瘤（扩张毛孔）与毛鞘棘皮瘤、毛囊漏斗肿瘤（漏斗瘤）、毛发滤泡瘤（腺瘤）、增生性毛囊囊肿与增生性外毛根鞘瘤及毛鞘瘤。诊断恶性毛囊肿瘤有：毛发上皮癌（或称为具有毛囊分化性基底细胞癌）、毛发滤泡癌、恶性增生性外根鞘瘤与毛鞘癌，见表1。表1 121例良、恶性毛囊肿瘤统计
2 临床资料分析及病理组织学观察
2.1 毛母质瘤（又名钙化上皮瘤） 最多见。本组病例86例，约占毛囊肿瘤的71.1%。常见发生30岁以下的成年人及青少年，尤其女性多见，男∶女＝1.0∶1.7。好发于头面部，次为手臂、躯干及股部。位于真皮内及皮下单个结节，直径1.0～3.0 cm。质实稍硬，轻微压痛。组织学：常见嗜碱性毛母质细胞及影细胞呈集落性小叶状生长，伴有合体胞质多核巨细胞与局灶钙化。肿瘤边界清楚，有时可见薄层纤维包膜。少数肿瘤可无嗜碱毛母细胞，只有影细胞伴以局灶骨化，偶见肿瘤呈囊状。查阅文献，见有个案毛母质癌伴有局部淋巴结转移的报道。
2.2 毛发上皮瘤与毛发上皮癌 稍常见。好发于40岁左右的成人，偶见发生儿童。本组病例中，毛发上皮瘤11例，约占毛囊肿瘤的9.1%。男6例，女5例。常见好发面部、颈部单个扁平丘疹样皮损，直径大小常＜2.0 cm。组织学：见于真皮内，有似原始毛胚样分化的基底样细胞，呈条索状、腺样及实团状上皮增生。实团与条索状周边细胞大都呈栅栏状排列。中央细胞形成花边样网状或筛状结构，或聚集成实质性团块。伴有不同程度的向毛囊结构发育，毛囊角囊肿及倾向有似毛球与毛乳头的增生，肿瘤边界清楚。偶见肿瘤细胞的退行变，胞浆红染呈细颗粒状钙化（图1）。毛发上皮癌3例，男2例，女1例，分别发生40岁以上中老年人的鼻背部与面部。组织病变可与向毛囊分化的基底细胞癌相同。常见伴有皮肤溃疡与正常生长期毛囊下部结构，有似毛球与毛乳头的分化（图2）。
2.3 促结缔组织增生性毛发上皮瘤（又名硬化性上皮错构瘤） 1例，女性，34岁。发现右额部肿块1年余，直径约1.0 cm。组织学：真皮内及皮下，瘤细胞胞质少，核呈圆形基底样细胞，组成狭窄瘤细胞条索，环绕间质增生的纤维细胞，有似毛乳头增生（图3）。肿瘤边界清楚，周边见有分化成熟皮脂腺小叶并幼稚毛发上皮增生。
2.4 毛源性毛母细胞瘤2例 1例为男性，34岁，左前臂肿块10余年，直径约1.0 cm。1例为女性，40岁，头皮肿块1年余，大小2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm厘米。组织学：肿瘤位于真皮内及皮下，有似毛母细胞分化基底样细胞与增生胶原纤维间质构成。肿瘤边界清楚，常见伴有自原始毛胚至充分发育不同阶段的毛囊分化，原始毛胚基底样细胞，毛囊角囊肿及外根鞘鳞形棘细胞弥漫成片呈小叶状上皮增生（图4）。有的瘤团周边基底样细胞呈栅栏状排列。偶见少量核分裂与角囊的崩解坏死，瘤间质内胆固醇肉芽肿增生（图5）。
2.5 圆锥漏斗状棘皮瘤（扩张毛孔）与毛鞘棘皮瘤 少见。圆锥漏斗状棘皮瘤2例：其中1例，男性，54岁，位于右小腿部，另1例女性40岁位于颈部，均为灰褐角质状痣样皮损，直径约1.0 cm。组织学：由相邻孤立的毛囊漏斗孔开口，呈囊状、哑铃状或盘状扩张毛孔，伴以周边毛鞘棘皮细胞的增生。底部边界清楚，常见真皮浅层轻度炎症细胞浸润（图6）。毛鞘棘皮瘤3例：男1例，女2例。分别于40岁以上中老年患者头、面部单个扁平丘疹样皮损，直径约1.0 cm，病程为1～6个月。组织病变：有学者认为与扩张毛孔相似。但不同的是扩张的毛囊漏斗孔，呈放射状不规则分支状囊腔，衬以囊壁棘层肥厚，主要由向外毛根鞘分化的鳞形棘细胞组成。形成分叶状团块增生。常见有肿瘤与间质的透明玻璃膜的间隔。表皮样角化，继发性毛囊真性与假性角质囊肿。肿瘤边界清楚，瘤团周边基底样细胞呈栅栏状排列，真皮浅层程度不同的慢性炎症细胞浸润（图7）。
图1 退变性毛发上皮瘤（×40） 图2 毛发上皮癌（或称向毛囊分化的基底细胞癌）（×200） 图3 促结缔组织增生性毛发上皮瘤（×100） 图4 毛源性毛母细胞瘤（×100） 图5 毛源性毛母细胞瘤并瘤间质胆固醇肉芽肿增生（×100） 图6 圆锥漏斗状棘皮瘤（扩张毛孔）（×40） 图7 毛鞘棘皮瘤（×100） 图8 毛囊漏斗瘤（×40） 图9 毛发滤泡瘤（腺瘤）（×100） 图10 毛发滤泡瘤（×100） 图11 增生性毛囊囊肿（×100） 图12 色素性增生性外毛根瘤（×100）
2.6 毛囊漏斗肿瘤（漏斗瘤） 1例，男性，23岁。发现右额部疣状皮损10余年，表面附有褐色角痂。直径约1.5 cm。镜检：病变中央毛囊漏斗扩张并不全角化，衬以周边外毛根鞘鳞形棘细胞与胞质呈透明空泡状基底样细胞，有似花蕾状增生（图8）。瘤团周边基底样细胞呈栅栏状排列，底部见有真皮乳头样凹陷。肿瘤边缘皮肤呈外毛根鞘过度角化及疣状上皮增生。
2.7 毛发滤泡瘤（腺瘤）与毛发滤泡癌 少见。本组病例中，毛发滤泡瘤2例：1例，男，30岁，自诉病程30年；另一例为女性，68岁，病程1年。分别见于左颞部及外阴皮肤乳头瘤样增生，伴有流黄水、渗液，肿块大小为3.0～4.0 cm。组织学：向外毛根鞘分化，胞浆略嗜碱性或嗜酸性鳞形棘细胞，于真皮内皮下呈岛屿状聚集，细胞间桥少，多见发育成熟的毛囊滤泡，中央为排列疏松的板层角化中心，周围环绕鳞形棘细胞共同组成。常见角化中心与周围鳞形棘细胞之间含有薄层颗粒状上皮细胞（图9）。毛发滤泡癌1例，女，54岁。发现左颞部肿块20年，迅速增大3年，大小12.0 cm×8.0 cm×6.0 cm。组织学：与毛发滤泡瘤病变相似。不见有角化中心与鳞形棘细胞之间的颗粒状上皮细胞。常见瘤组织的明显出血坏死，有似滤泡角化性鳞癌增生（图10）。
2.8 增生性毛囊囊肿与良性及恶性增生性外毛根鞘瘤 少见，分别见1例男性，49岁。右膝下部增生性毛囊囊肿1例。病程1年，直径约1 cm。组织学：由相当于正常生长的毛囊峡部，胞浆嗜酸性基底样细胞呈分叶状的囊性增生，瘤细胞排列紧密，无细胞间桥，伴以上皮内灶性表皮样角化，鳞形棘细胞增生并钙化。周边基底样细胞呈栅栏状排列，外周包绕有厚的透明纤维膜（图11）。另1例女性，46岁。右额部色素性增生性外毛根鞘瘤1例。病程2年，表面着青紫色。大小5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm。组织学：由正常生长毛囊峡部近于退化期，向外毛根鞘分化，胞浆嗜酸性或略嗜碱性、淡染透明梭形鳞形棘细胞及基底样细胞呈片团状分叶状上皮增生（图12）。瘤间质有纤维血管玻璃样变，吞噬黑素巨噬细胞增生并明显黑素沉着。常见伴有由外毛根鞘细胞增生形成的鳞状漩涡，表皮样角化，有似薄壁血管增生形成的囊状扩张。肿瘤边界清楚，易于带皮连同整体肿块切除。
另见右腹股沟肿块11年，迅速增大3年，恶性增生性外毛根鞘瘤1例，女，66岁。肿块大小12.0 cm×10.0 cm×4.5 cm。组织学：与上述色素性增生性外毛根鞘瘤基本相同。除不见吞噬黑色素细胞增生及黑色素沉着，常见肿瘤细胞的轻至中度异型增生。瘤组织出血坏死，胞核增大、核仁清楚，但核分裂少见（图13）。
2.9 毛鞘瘤与毛鞘癌 亦较少见。毛鞘瘤2例，男性，年龄分别为78岁、79岁。分别见一右腹股沟肿块3年，大小4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。另一小趾肿块8个月，伴有表面皮肤溃烂3个月，直径约1 cm。组织学：分别于腹股沟皮肤毛囊漏斗孔呈圆柱状并囊状扩张，明显不全角化。衬以胞浆淡染透明外毛根鞘鳞形棘细胞及嗜碱性基底样细胞，向表皮外、真皮内及皮下呈乳头瘤状增生（图14）。足趾的真皮内及皮下，毛囊的囊状扩张并周围外毛根鞘鳞形棘细胞呈放射状不规则小叶状增生，伴有间质内灶性幼稚毛囊上皮及有似毛乳头样增生（图15）。周边基底样细胞呈栅栏状排列。瘤间质胶原纤维增生，轻度炎症细胞浸润。毛鞘癌4例：男1例，女3例。发生头部3例，肛门旁1例。年龄均为45岁以上的中老年人。病程分别为3年、8年、20年和40年各1例，其中1例发生肛门旁肿块40年，于手术切除1年后复发。肿块大小分别为3.0～10.0 cm，大都＞5.0 cm。组织学:除发生头部呈透明细胞毛鞘癌伴有顿挫型毛乳头局灶钙化1例（图16），女56岁，病程3年，肿块大小3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，余3例均为向外毛根鞘分化，胞浆淡染或透明状外毛根鞘鳞形棘细胞及嗜碱性基底样细胞，于真皮内及皮下呈巢状浸润性生长（图17）。常见肿瘤内伴有发育成熟程度不同的毛囊角囊肿，有似毛球与毛乳头的分化，少数核分裂及瘤间质的轻度炎症细胞浸润，多核异物巨细胞性肉芽肿及明显胶原纤维间质增生。
3 讨论
由于毛囊自身结构复杂，从毛胚芽到发育成熟毛囊的过程中，可发生各种不同类型的毛囊肿瘤、错构瘤和瘤样病变。因发生毛囊肿瘤，多见毛母质瘤，而发生毛囊的其他肿瘤少见。查阅过去文献，大都见于个案病例的报道，因此，对于有些肿瘤的命名分类，缺乏统一的意见。如Nikolowski毛发腺瘤［1］与毛发滤泡瘤（腺瘤）［2］，按病理组织细胞类型与形态的描述，毛发滤泡瘤又称毛发腺瘤，而Nikolowski毛发腺瘤则多可能发生毛发上皮瘤的一个特殊亚型（囊性腺样上皮瘤）。发生毛囊肿瘤的所谓“浸润性毛母质瘤”［3］，我们认为大都可同于本组所见毛鞘癌的病理改变。因此，有关毛囊肿瘤的分类，按其组织起源及所见细胞类型的不同，可分为:（1）起源原始毛胚与毛母细胞的毛母质瘤与癌，毛发上皮瘤（良性和/或低度恶性）与毛母细胞瘤；（2）起源毛囊漏斗部的毛囊漏斗肿瘤（漏斗瘤）、圆锥漏斗状棘皮瘤（扩张毛孔）与毛鞘棘皮瘤，毛发滤泡瘤（腺瘤）与毛发滤泡癌；（3）起源外毛根鞘的增生性毛囊囊肿，良性与恶性增生性外毛根鞘瘤，毛鞘瘤与毛鞘癌；（4）未定类：促结缔组织增生性毛发上皮瘤等。临床病理特征与预后：发生良、恶性毛囊肿瘤，除毛鞘棘皮瘤病程短，一般临床发病呈慢性经过。发生毛囊的恶性肿瘤，常好发头部、腹股沟、外阴、肛门旁及足趾等多毛发皮肤部位。病程可长达数年，甚至数十年。在本组病例中，仅1例肛门旁毛鞘瘤，于手术切除1年后复发。据文献报道，偶见有远处扩散病例的报道［4］。而通常认为发生毛囊的恶性肿瘤大都可分为高分化的低度恶性肿瘤。有关毛囊肿瘤与皮肤鳞癌及透明细胞汗腺瘤等肿瘤的鉴别，根据本组各类毛囊肿瘤的病理特征来看，发生毛囊的肿瘤，大都具有毛囊各部组织细胞形态分化的特征，如常见增生性外根鞘瘤的鳞状漩涡上皮增生。毛发上皮瘤与毛鞘癌的有似毛球与毛乳头分化等毛囊肿瘤病变特征，以兹与皮肤鳞癌及透明细胞汗腺瘤等鉴别。
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作者单位：526200 广东四会，四会万隆医院病理科（原湖南省衡阳市第一人民医院病理科）