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【摘要】 目的 探讨一种微创、瘢痕小、疗效佳的腋臭手术方法。方法 磨除真皮下脂肪浅层，清除其中的大汗腺及毛囊，必要时磨削部分真皮。结果 本组68例患者136侧术后腋部异味完全消失，腋窝部仅留下0.3～0.5 cm顺皮纹瘢痕。68例术后随访6个月～2年，异味完全消失，无术后血肿、皮瓣坏死、感染及功能障碍等并发症。结论 磨削术治疗腋臭是一种并发症少、瘢痕小、效果好的腋臭手术方法。
【关键词】 腋臭
腋臭是临床多见的一种疾病，好发于青壮年，夏季尤甚，具有遗传性，给患者带来严重的精神心理压力，严重影响其生活和工作。治疗腋臭的方法很多，非手术方法不能达到根治，而手术疗法要么效果好，但创伤大；要么创伤小，但效果差。我科于2004～2006年对68例腋臭患者采用微创磨削术治疗效果显著。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共68例，男 21例，女 47例；年龄16～45岁，共136侧腋窝。手术前无其他腋臭手术治疗史。器械：21mmerE9005动力系统、持件等（见图1～3）。
1.2 诊断标准 按病情将腋臭分为三级:重度为患者穿衬衣，距离30 cm以外能闻到气味;中度为患者裸露腋部，距离30 cm以外能闻到气味;轻度为患者裸露腋部，距离30 cm以内才能闻到气味。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备 患者仰卧位，两臂上举外展，两掌置于枕下。剃净腋毛，沿腋毛外沿做梭形标记，在梭形标记外侧0.5 cm处做平行的梭形标记。常规消毒铺巾。
1.3.2 麻醉方法 采用肿胀麻醉方法（生理盐水190 ml、2%利多卡因10 ml、肾上腺素0.2 ml），用超湿技术在真皮与皮下组织间均匀注射，注射量以局部皮下组织均匀隆起为度（见图4）。
1.3.3 手术方法 手术范围的中央上端，顺腋纹（两梭形标记之间）方向做一个0.5 cm的切口，用眼科剪紧贴皮肤小心仔细地锐性分离。以21mmerE9005 刨削器为动力，用磨削头（转速1500～1700 r/s）在皮肤内面磨削皮瓣下组织，必要时磨削部分真皮。用关节镜观察皮瓣内面所附皮下组织，包括浅筋膜浅层、毛囊、汗腺及汗腺管等刨削干净为度，显露瓦蓝色真皮网状层。用庆大霉素液冲洗创面后缝合切口，双腋窝区放置数层小纱布，再覆盖大纱布或棉垫，用胶布固定后再用弹力绷带做“8”字包扎。对侧重复。包括手术当日共口服抗生素3天，继续加压包扎，术后7天拆线（见图5～11）。
1.4 疗效标准 患者手术后随访半年，活动15 min至出汗，痊愈为距离腋窝30 cm以内闻不到臭味;显效为距离腋窝30 cm以外可闻及淡臭味;有效为距离腋窝30 cm以外能闻及较重臭味；无效为与治疗前无改变。
2 结果
本组68例患者经过6个月～2年的随访，治愈率100％。术后复发率为零。皮下血肿1例。无局部皮肤坏死病例。
3 讨论
腋臭发生的组织学基础：大汗腺主要分布在腋窝、乳晕和阴部等处。其分泌部在真皮深部及皮下脂肪层中，导管开口于毛囊漏斗中。分泌物为较黏稠的乳状液，含蛋白质、碳水化合物和脂类等。以往认为，腋臭主要是由于腋下大汗腺分泌物经皮肤附生细菌作用后，产生不饱和脂肪酸而放出异常臭味。但近年来的基础研究发现，腋臭患者的顶浆分泌腺的数量和体积均比正常对照组的大，异味的产生主要归因于顶浆分泌腺组织结构的改变，而非细菌感染的结果［1］。因此，腋窝大汗腺的切除和破坏是治疗腋臭的关键。大汗腺导管开口于毛囊漏斗中，大汗腺与毛囊在数量、密度、分布上一致［2］，毛囊破坏情况能间接反映汗腺破坏情况，因此腋臭治疗的范围为腋部毛发分布区。毛发的生长呈周期性，即生长期和休止期相互交替，退行期则是由生长期到休止期之间的过渡时期，此期较短，不同部位的毛发各期长短不一。生长期的毛根位于真皮下，约占70%，退化期和休止期的毛根位于真皮内，约30%。
腋窝皮肤的血液供应基础：皮肤的血管由浅部网和深部网组成。深部网，即真皮下血管网：位于皮下组织的上部，浅筋膜的上方，分支营养汗腺、汗管、毛乳头和皮脂腺。小动脉从深部网垂直向上到达真皮乳头层，在此互相联结，形成浅层小动脉网，即真皮内血管网：位于乳头下部，水平走向，分支营养真皮内附属器。此丛血管较多，具有储血功能。小动脉在真皮乳头中分支形成毛细血管袢，每个袢由上行的动脉段和下行的静脉组成，营养表皮。血管袢的降支流入乳头下静脉丛汇合成小静脉，再与皮下组织的深部静脉汇合。微创磨削术虽然破坏了真皮下血管网，但如果真皮内血管网未遭破坏，并不影响腋窝皮瓣的血液供应。
传统的手术切除虽能彻底去除大汗腺，但造成大块皮肤缺损，遗留明显手术瘢痕。小切口搔刮虽然创伤小，但不能彻底去除皮下大汗腺，对真皮网状层大汗腺更是无能为力，而且由于搔刮时反复挤压皮肤，要求皮瓣表面呈淡紫色，损伤破坏了真皮内血管网，搔刮同时也破坏了真皮下血管网，容易造成皮瓣坏死。另一类手术是不切除皮肤，但要做较长的切口，通过翻转皮瓣，修剪皮下的大汗腺组织以达到目的，此法常常会留下较长的瘢痕，不仅破坏了真皮下血管网，且较长的切口破坏了腋窝真皮内血管网，易引起切口的迁延不愈甚至皮瓣坏死。而微创磨削术不仅能彻底去除皮下大汗腺，还能通过磨削部分真皮网状层来破坏真皮网状层内大汗腺，达到彻底去除大汗腺的目的。另外，由于破坏了真皮下血管网，造成大汗腺的血液供应障碍，对破坏大汗腺起协同作用。同时手术创口小，没有挤压皮肤，没有破坏真皮内血管网，不存在皮瓣坏死问题。
术中及术后应注意：（1）局麻药应注射在真皮和皮下组织之间；（2）磨削时应防止刨削头过热造成小切口处烧伤；（3）术后应常规用抗生素；（4）由于术中在皮下进行了较大范围的分离，形成了一个局部皮瓣，术后加压包扎是预防皮下血肿的重要措施。
完美的腋臭手术应具备以下三点：（1）最大限度地去除大汗腺，治愈率高。（2）无腋窝处皮肤的大块去除或手术造成的腋窝处皮肤坏死。（3）术后瘢痕不明显，不影响美观。动力磨削术采用磨削方法来破坏大汗腺，将手术切除彻底和搔刮创伤小的优点集于一体，同时摒弃了各自的缺点。其优点有以下几方面：（1）顺皮纹小切口，切口隐蔽，不影响上臂的活动。（2）操作简单，属微创手术。（3）动力磨削，能彻底去除腋窝大汗腺，达到去除异味的目的。（4）损伤小，恢复时间短。（5）术后瘢痕不明显，不影响美观。
【参考文献】
1 Ang YH，Kim JH，Paik Sh，et al.Histoathology of apocine bromhidrosis.Plast Reconstr Surg，1996，98:288-292.
2 陈锡唐，刘季和，邱炳森，等.实用皮肤组织病理学.广州：广东科技出版社，1994，9.
作者单位：430080 湖北武汉，武钢总医院外科