点击显示 收起
【摘要】 目的 提高锁骨下入路中心静脉置管术的成功率，探讨穿刺并发症发生的原因及防范措施。方法 回顾186例经锁骨下入路中心静脉置管患者的临床资料和置管方法。结果 186例气胸发生率为1.07%，多见于极度消瘦、有肺部伴发病以及患者配合差者，未发生其他与穿刺有关的并发症。结论 严格掌握解剖特点、适应证和置管途径的选择，操作须熟练，杜绝反复穿刺，加强医患沟通，得到最好的配合，以降低穿刺引起的并发症。
【关键词】 中心静脉置管
中心静脉置管是急、危、重症患者进行快速扩容、血流动力学监测、全胃肠外营养实施、化疗等的最有效的途径之一，已广泛应用于临床，并被广大患者所接受。天津医科大学第二医院普外科自2000年12月～2006年11月经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管186例，现将临床应用情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组186例，男96例，女90例；年龄25～92岁；病种包括内、外、妇产、脑系、心脏内科、急救中心以及ICU病房等急、危、重症患者，其中重症胰腺炎21例，胃癌40例，肝门部胆管癌20例，直、结肠癌19例，失血性休克14例，多发创伤5例，脑血管病及颅脑外伤4例，腹主动脉瘤破裂2例，其他61例。胸廓畸形、肺气肿及支气管哮喘未被列入锁骨下静脉穿刺的绝对禁忌，右侧157例，左侧29例。
1.2 方法 本组选用美国ARROW公司生产的一次性单腔中心静脉导管（型号为16 Ga，20 cm），采用Seldinger技术置管。本组全为锁骨下入路，首选右侧，取平卧位，头偏向对侧，同侧肩部垫高，上臂略外展，肘部亦垫高与肩平，常规消毒后，穿刺点选择：普通体型，穿刺点在锁骨中点下1～1.5 cm，再偏外约0.5 cm；消瘦体型，穿刺点在锁骨中点下1 cm，再偏外约0.5 cm；肥胖体型，穿刺点选在锁骨中点下2 cm，再偏外约1 cm。穿刺进针时，针尖斜面向上，方向指向同侧胸锁关节略上方，针体与胸壁夹角15°～20°，一般不超过30°，与同侧锁骨夹角30°～45°，进皮后，进针紧贴锁骨下缘，回抽见暗红色血液，停止进针，旋转针体，使针尖斜面朝向患者心脏方向，固定针体，从针体尾部放入J型导引钢丝约15 cm，固定导丝，缓慢撤出针体，放入导管，导管深度根据患者体型、身高决定，一般右侧13～15 cm，左侧14～17 cm，观察回血良好，注入肝素钠盐水，并用肝素帽封闭导管，妥善固定后，伤口用一次性透明敷料封闭。总用时5～20 min。
2 结果
本组穿刺一次成功率100％，导管到位率100％。穿刺并发症发生情况：气胸2例，占1.07%，其中1例为右侧肺癌术后复发，全腹腔转移，恶病质；另1例为胆管癌晚期，恶病质，伴发支气管哮喘。两例胸片显示肺压缩＞30％，均行胸腔闭式引流，两天后痊愈拔除胸腔闭式引流。其中右侧锁骨下静脉穿刺置管保留时间长，长期输入脂肪乳剂导致导管阻塞，拔除右侧导管后，改行左侧锁骨下静脉穿刺置管，共29例。本组未发生误穿锁骨下动脉、导管异位、臂丛神经损伤、心律失常、局部血肿等，亦无空气栓塞、纵隔损伤、胸导管损伤等严重并发症。
3 讨论
中心静脉置管穿刺有不同途径，锁骨下途径解剖位置相对固定，易于护理和固定，颈部、四肢活动不受限，患者感觉舒适，可长期留置，所用套装导管性价比较好，且穿刺并发症少。笔者的体会是：对体位要求较严格，尽量做到头低位，保证静脉充盈，使呼吸造成的负压减小，预防空气栓塞，抬高肩部可使锁骨中段抬高，以减少锁骨下静脉与锁骨的重叠区，借此分开锁骨下静脉与肺尖［1］，上臂外展以加大锁骨与第一肋骨的夹角；本组首选右侧，左侧穿刺部位很接近胸导管，但据王凡等［2］统计右侧胸膜顶的高度均较左侧为高；因胸膜顶位于锁骨下静脉后下方［3］，故穿刺位点以及进针角度选择尽量使针尖远离肺尖胸膜；根据体型胖瘦决定不同的穿刺点，针体与胸壁的角度宜小，一般不超过30°，避免损伤锁骨下动脉、臂丛神经及后下方的胸膜，这种穿刺方法也已被多家医疗机构所采纳和证实［4～6］；早期文献报道导管异位的发生率5％～10％［7］，亦有文献报道其发生率为5％左右［8，9］。笔者借鉴介入治疗放入导丝的技术，在进针穿入锁骨下静脉后，立即停止进针，旋转针体，使针尖斜面朝向患者心脏方向，固定针体，从针体尾部放入J型导引钢丝，亦注意J型弯头朝向患者心脏，使导丝顺利进入上腔静脉，左侧穿刺点注意远离左侧颈内静脉与锁骨下静脉的夹角处，此处为胸导管进入上腔静脉的入口，避免损伤胸导管或导管误入胸导管，并注意放入导丝时，杜绝强行放入［10］。本组术后胸部X线摄片均证实未发生导管异位；因置管导致的心律失常，通常由导丝或导管刺激大血管壁或心房壁所致［11］，故在放入导丝或导管时注意深度，一般右侧不超过15 cm，左侧不超过17 cm。
据文献报道，锁骨下入路穿刺引起气胸的发生率为1％～10％［12］，虽然本组严格执行上述操作规范，仍有2例损伤性气胸发生，现分析如下：第一例肺癌患者，极度消瘦，穿刺时突然咳嗽、喷嚏，患者消瘦使锁骨下静脉后壁与胸膜的间距变薄，突然咳嗽、喷嚏使胸膜顶突然上升，导致穿刺时针尖划伤胸膜；另一例亦为晚期癌症患者，同时伴有支气管哮喘、肺气肿，四肢静脉条件极差，只能选择中心静脉置管，该患者穿刺时极度衰弱，不能按照指令屏气，胸膜顶位置又较高，故穿刺时损伤胸膜。出现并发症后，笔者分析了上述原因，值得今后借鉴的是：（1）术前必须向患者指出，如果在操作过程中患者想咳嗽或喷嚏，用语言指示或用对侧手做出指示，操作者立即拔出穿刺针，令患者此时咳嗽或喷嚏，尽量避免穿刺过程中突然咳嗽或喷嚏，如患者术前已有剧烈咳喘，并不能自制，中心静脉置管应考虑其他途径；（2）第二例的情况，临床上十分常见，笔者建议遇到此类患者应改用股静脉置管途径，并且仍应将支气管哮喘、肺气肿列入锁骨上、下入路锁骨下静脉穿刺的相对禁忌证。
总之，锁骨下入路中心静脉置管操作者必须熟知解剖结构，严格掌握其适应证，操作熟练，杜绝反复穿刺，对每例患者要有个体化方案，以选择置管途径，完善医患沟通，使患者能知道最好的配合方式，从而把并发症的发生率降到最低。
【参考文献】
1 蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养.北京：科学技术文献出版社，2000，279.
2 王凡，刘树伟.Couinand肝段在矢状断面上的划分.四川解剖学杂志，1995，3（3）：148-149.
3 蒋朱明，朱预.人工胃肠支持.北京：人民卫生出版社，1993，65-75.
4 罗光辉，方机.右锁骨下静脉穿刺置管术改进的解剖依据和临床应用研究.中华实验外科杂志，2004，21（6）：741-743.
5 郑春宁，孙少川.右锁骨下静脉穿刺置管术的改进.中国现代普通外科进展，2006，9（2）：122-123.
6 卢振和，张丽雯.胸廓平行进针法预防锁骨下静脉穿刺并发气胸.临床麻醉学杂志，2002，18（3）：153.
7 Conce DJ，Holden RW.Aberrant location and complications in initial placement of subclavian vein catheters.Arch Surg，1984，119：293-295.
8 王秀荣，马恩陵.不同置放途径中心静脉导管的临床效果研究.中国临床营养杂志，2003，2：116-119.
9 杨晓春，吴成平.2种途径中心静脉置管的对比观察.现代中西医结合杂志，2006，15（4）：470-471.
10 刘志刚，雷凡.中心静脉置管位置异常的临床分析.中国现代医学杂志，2006，16（4）：573-577.
11 赵锋，汤照峰.580例中心静脉置管术并发症分析.中山大学学报（医学科学版），2004，25（3S）:260-262.
12 Rosen M（著）.何孔源（译）.中心静脉插管术.北京：中国医药科学出版社，1990，73-108.
作者单位：300211 天津，天津医科大学第二医院普外科