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【摘要】 目的 探讨选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用价值。方法 回顾性分析了86例经腹腔镜胆囊切除术中选择性经胆囊管插管行胆道造影的临床资料。结果 术中造影发现胆总管结石73例，胆管损伤1例，副肝管2例。结论 腹腔镜胆囊切除术中选择性经胆囊管行胆道造影对降低胆管结石的残留，减少不必要的胆管阴性探查，辨明胆道解剖，避免胆管损伤，提高腹腔镜胆囊切除术的质量和安全性有重要价值。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术后胆道残留结石及胆道损伤的并发症日益受到重视［1，2］。上海市公利医院普外科自2004年8月～2006年12月选择性的为86例LC患者行术中经胆囊管造影，有效地预防胆管残余结石的漏诊，发现或减少肝外胆管损伤，扩大腹腔镜胆囊切除术的手术适应证，积累了一些经验并取得良好的手术效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例，男35例，女51例，年龄22～83岁，平均年龄53.2岁，病史2天～15年，术前诊断均为胆囊结石，术前近期有慢性胆囊炎急性发作且B超提示结石较小（直径<0.3 cm）并肝功能异常病史26例；有黄疸病史12例，有胰腺炎病史27例；术中胆囊管短粗并胆总管增粗（0.8～1.5 cm）16例；Calot三角的解剖不清5例。
1.2 术中选择性经胆囊管造影指征 笔者认为在有以下指征时应术中胆囊管造影：术前B超不能排除胆管结石者；有黄疸病史者；实验室检查AKP，γ-GT，ROT和GPT升高者；有胰腺炎病史者；术前及术中发现胆总管直径>0.8 cm以上者；术中Calot三角解剖不清，术中胆道变异或怀疑有胆道损伤者；术中发现胆囊管短粗疑有胆囊结石进入胆总管者。
1.3 造影方法 凡术中准备经胆囊管造影者，术前常规置胃管、尿管，采用全麻插管行四孔法LC。常规分离解剖胆囊三角区，先夹闭或结扎离断胆囊动脉，确认三管结构，如有困难，应至少明确从胆囊管到胆囊壶腹这一段的解剖结构，于胆囊管与胆囊颈交界处夹闭或结扎胆囊管，靠近钛夹或结扎线处将胆囊管剪开约1/2周。有结石嵌顿者，用分离钳挤捏胆囊管，将结石挤出，如操作困难可扩大该剪开口或将胆囊管纵向剪开1～2 mm。看见胆汁外溢后，经右肋缘下用硬膜外麻醉导管经胆囊管剪开口倾斜插入3～4 cm，用7号丝线将造影管和胆囊管结扎固定，推注生理盐水明确不漏水后再注入约10 ml的碘普罗胺注射液（优维显300），推注造影剂时要防止气体混入，缓慢注入，防止胆道内压力骤升导致造影管脱出，以利造影剂在胆道内充分充盈，采用头低足高位同时向右侧倾斜15°～20°，这样可使肝内外胆管得到良好显影，防止胆道与脊柱重叠，造影结束后尽量抽尽造影剂。
2 结果
本组86例，术中经胆囊管行胆道造影成功84例，胆道显影满意，2例因胆囊管过细导致插管失败，成功率97.6%。发现胆总管结石73例，结石均位于胆总管下端，胆管损伤1例，副肝管2例。胆总管发现结石者继续经腹腔镜行胆总管切开胆道镜取石T管引流术，术后1个月再次经T管行胆道造影，提示肝内外胆道通畅无残余结石后拔除T管；发现副肝管者均术中予以夹闭；1例因胆总管横断中转开腹行胆总管端端吻合置T管引流，术后半年再次经T管行胆道造影，提示肝内外胆道通畅无明显狭窄后拔除T管。本组无腹腔残余感染及积液，无术后大出血及胆漏，无死亡病例。
3 讨论
3.1 术中经胆囊管造影可避免胆管残留结石及胆管阴性探查 据文献［1，2］报道有症状的结石性胆囊炎患者有10%～15%合并胆总管结石，由于胆总管结石细小，位于胆总管下端无嵌顿，再加上胆囊对胆道系统压力的调节和缓冲作用，半数患者术前无胆管结石的临床表现［3］。据报道，B超诊断胆囊结石的准确率为97.5%，诊断胆管结石的准确率为50.4%［4］，因此胆道残留结石的可能性较大。LC是一种器械操作，它缺乏常规手术可用手指触摸胆总管的感觉，这就使有的患者在LC后遗留胆总管结石或造成不必要的胆管阴性探查。目前LC术后发现胆总管结石可用ERCP补救，但是操作者水平不一，并不是所有胆总管结石均能通过ERCP取出，一旦失败而需要再次开腹手术，将增加患者痛苦和医疗费用。本组有73例胆总管结石是通过术中胆囊管造影发现的，这些患者无典型的胆总管结石病史，术前B超均未发现有胆总管结石，胆总管直径在正常范围内。本组8例术前高度怀疑有胆总管结石，后经术中胆囊管造影予以排除，避免了不必要的胆总管探查。另外，LC手术中胆囊管往往残留过长，这就可能遗漏胆囊管近端的结石，这些结石有的会直接引起临床症状，另有些会迁移至胆总管而引起症状，这种情况常需再次行ERCP或开腹手术，而术中经胆囊管造影在插管过程中能够发现这类情况，可避免再次手术。因此，选择性术中经胆囊管造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用是很有必要的。
3.2 术中经胆囊管造影有助于了解和掌握胆道正常和变异解剖 胆囊区的解剖变异可达50%［5］。术中胆道造影能清晰显示整个“胆树”结构，如有无副胆管的存在，胆囊管汇入左侧胆总管，胆囊管低位汇入胆总管，高位胆囊管汇入肝门区胆管或右肝管等变异情况，如术中遇到解剖关系辨别不清时借助胆道造影能有效指导手术，防止胆管的损伤，避免术后胆漏可能。本组2例副肝管在胆囊床处直接汇入胆囊，术中因发现解剖关系辨认不清的管道后行造影发现，剥离胆囊床时予以钛夹夹闭，避免术后胆漏的发生。
3.3 术中经胆囊管造影能避免或及时发现胆道损伤 LC手术最严重的并发症是胆管损伤，损伤率高达0.32%，而传统开腹胆管损伤率为0.2%［6］，两者差异具有显著性。首先肝外胆管的不可直视性是造成LC术中胆管损伤的重要原因，当Calot三角区粘连明显，三管关系模糊不清，术中经胆囊管造影能清楚辨认胆囊管、肝总管、胆总管的关系，了解胆囊管的长度，有的放矢地进行分离解剖，这在一定程度上减少了肝外胆管损伤的发生。其次LC术中发生的胆管损伤常常难以得到及时确诊，以致丧失最佳的修复时机，术中经胆囊管造影能及时发现胆管损伤，此时的损伤可能仅仅是胆管的部分切开，而非横断性损伤，修复简单，并发症少，故术中胆道造影能将胆管损伤的严重性降到最低点，而若未施行术中胆道造影，胆管损伤就可能因术中未发现而加重，变为胆管完全离断，或合并胆管的缺损，这时损伤的修复就比较复杂，并发症也随之增加［7］。本组1例因胆总管横断后术中经胆囊管造影发现中转开腹行胆总管端端吻合置T管引流，术后半年再次经T管行胆道造影，提示肝内外胆道通畅无明显狭窄后拔除T管，避免了术后胆漏的发生。
因此，我们认为术中经胆囊管造影迅速安全，成功率高，显影清晰，在LC术中若根据具体情况，选择性地进行术中胆道造影，能发现和排除胆总管结石，发现胆道变异，降低胆道损伤的发生，并能及时发现胆道损伤，避免术后严重的并发症，提高LC的质量，值得推广应用。
【参考文献】
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作者单位：200135 上海，上海市公利医院普外科