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【摘要】 目的 总结中国人乳腺导管扩张症的临床特点。方法 以“乳腺导管扩张症”、“浆细胞性乳腺炎”为检索词，计算机检索1994～2005年公开发表的中文文献，统一纳入和排出标准，所得数据进行荟萃分析。结果 （1）发病率2.5%，女性99.6%，非妊娠期发病97.0%，平均年龄39岁，平均病程8.6个月；（2）病史中有哺乳困难、乳腺炎、乳腺外伤或手术分别为5.2%、3.8%、0.7%；（3）病变右乳46.6%，左乳42.1%，双乳11.2%，乳晕区68.7%，非乳晕区31.3%，单侧单发96.0%，平均大小3 cm；（4）肿块伴疼痛、触痛、发热、皮肤粘连、乳头内陷、局部红肿、同侧腋淋巴结肿大分别为22.87%、19.96%、4.46%、13.84%、25.22%、9.64%、22.75%；（5）肿块型51.54%，混合型21.24%，溢液型13.44%，瘘管型9.15%，脓肿型4.63%；（6）乳头溢液为浆液性41.24%，血性23.29%，脓性8.92%，乳白色7.59%，不详18.96%；（7）细菌培养无需氧菌生长，辅助检查诊断符合率，红外线扫描47.64%，彩超64.16%，钼钯照片78.64%，CT 80.58%，溢液涂片82.81%，穿刺细胞学84.21%，乳管镜87.61%，乳管造影90.37%，术中冰冻切片93.44%；（8）术前诊断率35.1%，误诊率64.88%，误诊为乳腺癌、导管内乳头状瘤、乳腺炎、纤维腺瘤、囊性增生、乳腺结核、炎性乳癌分别为50.11%、17.43%、8.35%、7.03%、5.31%、3.10%、2.40%，误行乳癌根治术2.5%；（9）手术治疗79.8%，治愈率98.7%，复发率1.3%，切口感染率0.8%，非手术治疗20.2%，治愈率65.5%，无效率34.5%，两组差异有统计学意义（χ2=1.5346，P<0.05）。结论 乳腺导管扩张症临床少见，40岁左右已婚非妊娠妇女多发。临床特点可分为肿块型、混合型、溢液型、瘘管型及脓肿型。术前诊断率低，极易误诊为乳腺癌行不必要根治术。乳腺导管造影有助于诊断，确诊靠术中冰冻病理和术后石蜡病理诊断，根据不同病期采用不同手术方式治疗效果好，中西结合内外结合治疗有一定疗效。
【关键词】 乳腺肿瘤
乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE）是一种以乳晕区集合管明显扩张、管周纤维化和大量炎性细胞浸润为病变基础的非细菌性炎症，以非周期性乳腺疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳晕区肿块、非哺乳期乳腺脓肿、乳头部瘘管为主要临床表现的良性乳腺疾患。发病率低，症状体征复杂多变，易误诊误治，导致反复发作。自1963年Haageson首次报道以来，近年有很多相关报道，但各研究间存在着明显差异。本文以国内184家研究单位的7406例MDE临床资料进行Meta分析，旨在获取最佳证据指导临床实践。
1 对象与方法
1.1 检索策略 检索中国医院知识总库，关键词包括：乳腺导管扩张症、浆细胞性乳腺炎、乳晕部瘘管，限中文文献，检索年限为1994～2005年，检索到的文献全文下载打印。对文献中参考文献人工检索，中南大学湘雅医学院图书馆找到相关文献复印，减少文献流失，最大限度增加样本量。
1.2 选择标准
1.2.1 纳入标准 （1）研究对象均为病理学检查确诊者，不限性别年龄。（2）病理学诊断标准：乳腺导管扩张，浆细胞和淋巴细胞等炎性细胞浸润，无恶性肿瘤细胞。1.2.2 排除标准 （1）原始文献中仅有辅助检查诊断或手术证实而无明确的病理学诊断资料者。（2）原始文献中记录不详者。（3）不符合乳腺导管扩张症的病理学诊断标准者。
1.3 质量评价 对纳入的每一篇文献进行质量评价：（1）研究设计方案是否合理；（2）各个试验组中病例组和对照组患者的纳入是否具有可比性；（3）使用原文资料，除外文摘和资料不全资料。
1.4 资料提取 提取的主要相关资料包括：（1）患者的一般情况，性别、年龄、病程、婚育哺乳；（2）肿块部位、大小、数量、触痛、活动度、粘连、腋淋巴结；（3）乳头溢液性质；（4）辅助诊断方法；（5）治疗方法；（6）随访结果。
1.5 数据分析 采用标准公式对集合比值比（POR）进行评估。
2 结果
共有184篇文献适于Meta分析，全部中文文献资料源于全国29个省市，107种期刊，样本量1～273例，入选病例7406例。
2.1 发病情况 MDE发病率2.5%（7406/300284，95%CI=1.93～2.81），其中女性占99.6%（7373/7406，95%CI=99.4～99.7），男性仅占0.4%（33/7406，95%CI=0.3～0.6）；发病年龄12～80岁，平均39岁。病程最短1天，最长32年，平均8.6个月。女性中已婚者占97.3%（7172/7373，95%CI=96.9～97.7），未婚者占2.7%（201/7373，95%CI=0.48～4.98），未婚未育或已婚未育者占0.5%（34/7373，95%CI=0.3～0.6）。妊娠期发病者占0.1%（10/7172，95%CI=0.053～1.01），哺乳期发病者占2.9%（209/7172，95%CI=2.71～3.11），病史中因先天性乳头凹陷、畸形或小乳头致哺乳困难者占5.2%（372/7172，95%CI=4.68～5.70），有急性乳腺炎病史者占3.8%（273/7172，95%CI=3.37～4.25），有乳腺外伤或手术史者占0.7%（55/7373，95%CI=0.65～0.85）。
MDE并存乳腺癌者占0.1%（7/7406，95%CI=0.02～0.158），并存乳腺增生或结构不良者占0.9%（64/7406，95%CI=8.31～8.97），并存乳腺纤维腺瘤者占0.1%（5/7406，95%CI=0.01～0.13），并存导管内乳头状瘤者占0.2%（12/7405，95%CI=0.07～0.25），MDE癌变者占0.03%（2/7406，95%CI=0.009～0.069）。
2.2 症状体征 MDE病变位于右乳者占46.6%（1347/2893，95%CI=44.74～48.38），左乳者占42.1%（1218/2893，95%CI=40.30～40.90），双乳者占11.2%（324/2893，95%CI=10.05～12.35），副乳者占0.1%（4/2893，95%CI=0.004～0.276）；肿块位于乳晕区者占68.7%（3705/5390，95%CI=67.50～69.98），非乳晕区者占31.3%（1685/5390，95%CI=30.02～32.50）；肿块最小0.5 cm，最大20 cm，平均3 cm；单侧单发者占96.0%（5175/5390，95%CI=95.49～96.53），单侧多发者占1.8%（97/5390，95%CI=1.45～2.16），双侧单发或多发者占2.2%（118/5390，95%CI=1.80～2.58）；肿块一般质地较硬，边界不清。主要临床表现见表1，乳头溢液中单纯溢液者占38.7%（995/2568，95%CI=36.92～40.68），肿块伴溢液者占61.3%（1573/2568，95%CI=59.32～63.08），溢液性态见表2；腋淋巴结肿大中同侧占22.7%（1473/6488，95%CI=21.75～23.65），双侧占0.05%（3/6488，95%CI=0.004～0.104）。表1 临床表现表2 2568例乳头溢液性态
2.3 辅助检查及诊断 MDE患者中，白细胞计数升高者仅占9.21%（570/6190，95%CI=8.49～9.93），血沉增快者仅占10.52%（107/1017，95%CI=9.89～11.15），细菌培养均无菌生长，0（0/102），术后石蜡病理诊断100.00%（5753/5753），其他辅助检查与病理检查诊断符合率见表3。
MDE术前或治疗前诊断率仅35.12%（2601/7406，95%CI=34.03～36.21），极易误诊为其他乳腺疾病，误诊率高达64.88%（4805/7406，95%CI=63.79～65.97），见表4。表3 辅助检查与病理检查诊断符合率表4 4805例误诊病例分类
2.4 治疗 全组手术治疗占79.8%（5516/6912，95%CI=78.85～80.75），术式见表5，其中3例误诊乳腺癌术后放疗1例，化疗2例；非手术治疗占20.2%（1394/6912，95%CI=19.22～21.12），其中仅抗炎治疗占8.3%（116/1394，95%CI=6.87～9.77），仅中医中药治疗占57.9%（807/1394，95%CI=55.3～60.48），抗炎加切开引流占25.5%（356/1394，95%CI=23.25～27.83），抗炎加穿刺抽脓占0.4%（6/1394，95%CI=0.09～0.77），中医中药加挂线治疗占7.8%（109/1394，95%CI=6.41～9.23），仅活检未治疗占0.03%（2/6912，95%CI=0.006～0.12）。表5 5516例手术术式
2.5 预后 全组治愈率92.0%（6357/6910，95%CI=91.36～92.64），随访率93.3%（6910/7406），随访时间3个月～4年，平均18个月，随访复发率8.0%（553/6910，95%CI=7.36～8.64）；其中手术组治愈率98.7%（5444/5516，95%CI=98.39～98.99），复发率1.3%（72/5516，95%CI=1.01～1.61），均经再次手术治愈，切口感染率0.82%（45/5516，95%CI=0.58～1.06），均经外换或再次手术治愈，再次手术后治愈率100.0%（5516/5516）；非手术组治愈率65.5%（913/1394，95%CI=62.99～67.97），无效率为34.5%（481/1394，95%CI=32.01～37.01），反复切开最多达11次，久治不愈，严重毁形，两组差异有显著性（χ2=1.5346，P<0.05）。
3 讨论
3.1 发病情况及病因病理 MDE发病率各家报道不一，从1.41%～5.36%不等［1］，本研究为2.5%，99.6%为女性，仅有0.4%为男性。发病年龄最小12岁，最大80岁，中位年龄39岁，发病至就诊时间最短1天，最长32年，平均8.6个月。
MDE病因尚不清楚，本研究显示：女性病例中97.3%已婚，仅2.7%未婚，0.5%未婚未育或已婚未育，97.0%非妊娠期发病，仅0.3%妊娠期和哺乳期发病，5.2%有哺乳困难史（先天性乳头凹陷、畸形、小乳头），3.8%有急性乳腺炎史，0.7%有乳腺外伤或手术史。0.9%并存乳腺增生或结构不良，说明其发病可能与婚育明显有关，与哺乳困难、乳腺炎、乳腺外伤或手术、乳腺增生性病变等有一定关系。Dixon认为可能与细菌感染尤其是厌氧菌感染有关［2］。Bundred从乳头溢液、乳晕部脓肿穿刺、乳头瘘管中均分离和培养出细菌［3］，本研究102例细菌培养均无需氧菌生长，但未做厌氧菌培养，是否厌氧菌感染，不能定论。许涛等报道抗酸染色查出结核菌L型感染率60.7%，牛型结核菌卡介苗抗体免疫组化染色阳性率73.2%，认为浆细胞性乳腺炎的发生可能与结核菌L型感染有关或可能为乳腺结核的亚型［4］，本研究无此方面文章。
3.2 临床表现及分型 MDE病变部位：46.6%位于右乳，42.1%位于左乳，11.2%双乳同时发病，0.1%位于副乳。51.5%以乳腺肿块就诊，68.7%位于乳晕区，31.3%位于非乳晕区，96.0%单侧单发，单侧多发、双侧单发或多发少见，肿块最小0.5 cm，最大20 cm，平均3 cm，一般质地较硬，边界不清，20.00%肿块触痛，13.84%与皮肤粘连，很少胸肌粘连，25.22%伴乳头凹陷，3.17%有橘皮改变。13.44%以单纯乳头溢液就诊，21.24%肿块伴有乳头溢液，41.24%为浆液性，23.29%为血性，8.9%2为脓性，7.59%为乳白色液体，9.15%以乳晕部瘘道就诊，部分病例反复发作，最多达11次，致乳房严重毁形，4.63%以乳房脓肿就诊，22.75%同侧腋淋巴结肿大，22.87%伴有疼痛，4.46%伴有发热，无畏寒者，9.64%局部红肿，9.2%血象增高，10.5%血沉增快。
根据不同临床表现，范健报道分为隐匿型、肿块型及脓肿型3例［5］，赵勇等分为隐匿型、肿块型、脓肿型及混合型4型［6］，石松魁等分为乳头溢液型、肿块型及混合型3型［7］，宋希林等分为肿块型、溢液型、混合型及炎症型4型［8］，宋文华等多位分为急性期、亚急性期及慢性期3期［9］，可见分型不统一，本研究结果显示分为如下5型为妥：肿块型（51.54%）、混合型（21.2%）、溢液型（13.44%）、瘘管型（9.2%）、脓肿型（4.63%）。
3.3 诊断及鉴别诊断 MDE和其他乳腺疾病一样，临床表现及辅助检查无特异性，极易误诊误治，石松魁等报道术前诊断率11.2%，误诊率高达88.8%［7］，宋希文等报道术前诊断率32.6%，误诊率67.4%［8］，本研究治疗前或术前正确诊断率35.1%，误诊率高达64.88%，当年龄较大乳腺肿块伴乳头凹陷、橘皮样改变、腋淋巴肿大时约50.1%误诊为乳腺癌，肿块伴乳头溢液，尤其血性液体时约17.4%误诊为导管内乳头状瘤，局部红肿热痛伴发热及血象增高，抗炎治疗偶尔有一定疗效时约8.4%误诊为急性细菌性乳腺炎，反复发作乳腺瘘管，抗炎治疗无效，久治不愈时约3.1%误诊为乳腺结核。
3.3.1 诊断依据 （1）临床特点：97.0%见于40岁左右非哺乳期妇女或绝经期妇女。51.54%以乳腺肿块首诊，68.7%肿块位于乳晕区，96.0%肿块单侧单发，13.84%肿块皮肤粘连，几无胸肌粘连，早期肿块较大，后期肿块缩小变硬。13.44%单纯乳头溢液首诊，21.24%乳腺肿块伴乳头溢液首诊，41.24%为浆液性，23.29%为血性。4.6%肿块后期软化以乳腺脓肿首诊，9.2%破溃流脓以乳晕区久治不愈的多孔瘘管首诊。约25.22%伴患侧乳头内陷，仅3.2%为桔皮改变，约22.75%同侧腋淋巴肿大，质软，压痛，随着病程进展可消退，几天对侧腋淋巴结肿大。（2）辅助检查：通常辅助检查与石蜡病理诊断符合率，乳腺近红外线扫描约47.64%，乳晕区深灰色阴影，压之不退色，彩色B超约64.16%，乳晕后方或周围边界不清、回声不均匀、囊实混合性包块，导管呈囊状或串珠状扩张，血流频谱RI<0.70，钼钯X线平片约78.64%，乳腺区粗条状或小结节状阴影，密度不均，边界模糊。CT扫描约80.58%，乳晕区或周围夹杂脂肪的混合密度肿块，溢液涂片细胞学检查约82.81%，可见到浆细胞和其他上皮细胞。穿刺细胞学检查约84.21%，可见到半数以上浆细胞，少量的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞等。乳管镜约87.61%，能直视下观察到输乳窦角部易出血，管壁欠光滑，乳白色，无结节样肿块，有时可见囊性扩张，弹性好，毛细血管丰富，伴有炎症时常见管腔闭塞或狭窄，炎性降解产物冲洗可消失，但周围乳管树枝结构看不到，同时可活检。乳腺导管造影约90.37%，导管呈不同程度的柱状、囊状或梭形扩张，失去正常树枝状由粗逐步变细的外形。术中冰冻病理约93.44%，乳腺导管明显扩张，内含脂质分泌物及脱落的上皮细胞，导管周围组织纤维化，管壁增厚，并有大量浆细胞及少量嗜酸粒细胞和淋巴细胞浸润，可见泡沫细胞、结核样肉芽肿，但无干酪样坏死，最后确诊靠石蜡病理检查。
3.3.2 鉴别诊断 （1）乳腺癌：肿块多位于外上象限，质硬无触痛，边界不清，与皮肤粘连，晚期胸壁粘连，溢液血性多见，腋淋巴结肿大，质硬，融合，固定，不会缩小，镜下上皮细胞过生长，异型性明显，核分裂相严重，周边有浸润，有出血坏死，间质细胞异型性少。（2）炎性乳癌：多发于年轻妇女妊娠期或哺乳期，乳腺迅速增大，发热，皮肤呈红色或紫红色，没有明显肿块，转移甚广，很快侵及对侧乳腺，病人常于数月内死亡。（3）急性细菌性乳腺炎：多见哺乳期妇女，乳腺局部红肿热痛，波动性肿块，常伴有畏冷发热，抗炎治疗明显有效，穿刺获脓液，培养致病菌生长。（4）导管内乳头状瘤：多见单一导管口溢血性液体，乳晕区可及桃核大小肿块，无乳头凹陷，导管造影可见导管内缺损阴影。（5）囊性乳腺增生。（6）乳腺结核。（7）乳腺叶状肿瘤。
3.4 治疗及预后 MDE的预后与诊断及治疗方法密切相关，关键在于提高治疗前或手术前的诊断率，减少误诊率，本研究有50.11%误诊为乳腺癌，2.40%误诊为炎性乳癌，行不必要的根治术达2.4%，给患者造成不必要的肉体和心身痛苦，诊断明确后采用：（1）手术治疗占79.8%，根据不同病期采用不同术式，治愈率98.6%，复发率仅1.3%，切口感染率0.8%，经外换或再手术能治愈。肿块型或混合型根据肿块所在部位及大小、肿块局部切除或乳腺区段切除或全乳切除效果好，溢液型仅行瘘管切除或区段切除即可，瘘管型根据瘘管多少及部位可以区段切除、大部分切除及全乳切除，脓肿型一般先行切排，待肿块缩小后行区段切除。（2）非手术治疗仅占20.2%，中医中药内外合治，有效率65.5%，无效率34.5%，有时反复发作，久治不愈，严重毁形，效果不理想。
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2 Dixon JM.Mammary duct ectasia.BRJ Surg，1983，70:601.
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9 宋文华，刘戈，马红丽.乳腺导管扩张症的诊治（附32例报告）.临床外科杂志，2005，13（9）：557-558.
作者单位：410600 湖南长沙，长沙市宁乡人民医院普外科