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脑出血是指脑实质原发性出血，是严重威胁人类健康的常见病、多发病。近年来，我国城市居民死亡原因中，脑卒中常居首位。在脑卒中类型中，脑出血所占比例为39.3%［1］。脑出血具有高发病率、高致残率和高死亡率三大特点，是医学上亟待解决的难题，尤其是基层医院所面临的一大难题。但目前为止，尚无一种肯定而有效的方法来治疗急性脑出血。对脑出血急性期的治疗，若方法得当，能有效地降低死亡率，减轻致残程度。穆棱市人民医院神经外科从2002年1月～2007年3月，共收治高血压脑出血病患者100例，现将治疗情况和体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例，均由神经内科转入神经外科，为原发性脑出血患者，男65例，女35例；年龄最大80岁，最小26岁，平均56.3岁。CT测量出血量最大110 ml，最小30 ml，左侧壳核出血46例，右侧壳核出血44例，丘脑出血9例，均破入脑室并铸型，原发性脑室出血铸型1例；壳核出血90例中有32例破入脑室。术前意识状况分级：清醒9例；昏睡15例，浅昏迷40例，中度以上昏迷36例，出现早期小脑幕裂孔疝者13例。入院时血压均明显超过高血压诊断标准，血压最高者达240/180 mm Hg。大多数病人发生脑出血前未按内科学要求系统治疗高血压。有3例是肾性高血压，伴肾功能不全，病人年龄均<45周岁，脑出血量巨大，术后均死于尿毒症和肺内感染。
1.2 神经外科治疗方法
1.2.1 小骨窗开颅血肿清除术 小骨窗开颅血肿清除术患者52例，方法：全麻下，颞顶部直切口，骨窗开颅直径在4～5 cm，直视下达血肿腔行血肿清除术，术后血肿常规放置直径14乳胶引流管1根，术后12 h用尿激酶4万u加生理盐水8～10 ml经引流管注入，保留12 h后开放引流，一般情况每日2次，术后2～3天复查头颅CT，血肿清除满意后拔管，有流脑脊液现象夹闭引流管24 h，无颅内压增高征象可拔管。
1.2.2 微创穿刺血肿清除术 微创穿刺血肿清除术患者38例，用北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，用该技术在CT片上测量、定位、标出在头皮上的穿刺点，常规头皮局部浸润麻醉，钻入该针达血肿腔靶点，清除血肿，清除血肿结束时经引流管注入尿激酶3万u，闭管1 h后开放，以后每日2次用尿激酶3万u加生理盐水8～10 ml经引流管注入，夹闭1 h开放引流，术后2～3天复查CT，3天后拔针，有流脑脊液现象延长1～2天，之后夹闭引流管1天，无颅内压增高征象后可拔针。
1.2.3 脑室引流术 脑室引流术患者10例，均为脑室铸型，常规行双侧脑室引流术，每日2次尿激酶4万u经引流管冲洗，方法同前，定期复查CT，以了解脑脊液循环情况，拔管前夹闭引流管不少于48 h，确定无脑脊液循环障碍和高颅压情况时可拔管。
1.3 预后 24例基本完全康复，能参加体力劳动，无肢体功能障碍，35例有不同程度的肢体残疾，22例无随访结果，死亡19例。
2 讨论
脑出血的发病率目前呈上升趋势。目前脑出血治疗上的挑战仍十分严峻，因为脑出血的不同时期脑组织的病理生理改变不同，故对不同时期的损伤机制应需采取不同的治疗措施。
2.1 脑出血的病理生理探讨
2.1.1 血肿的占位效应 脑出血的原发性损害来自于血肿的占位效应，取决于血肿的大小和部位，其导致局部微血管的受压、中线结构移位及其引起的远处结构受压伴随的剪切伤，甚至是脑疝，这种原发性损害直接影响病情、死亡率和预后；血肿引起颅内压升高，使灌注压发生改变，代偿性血压升高以保持脑灌注压，维持脑的供血、供能。
2.1.2 脑水肿 根据血脑屏障是否受损将脑水肿分为细胞毒性和血管源性脑水肿，出血后产生一系列分解产物、脑水肿毒性物质，从而出现脑水肿，加重了颅内压升高，使脑灌注损害加重。
2.1.3 脑血流量的变化 血肿和脑水肿的占位效应引起颅内压（脑内压）升高，影响脑血流，并使其减少，形成恶性循环。
2.1.4 出血后细胞凋亡 因占位的挤压损伤，血灌注减少，主要使神经细胞和神经胶质细胞受损而发生凋亡。
2.2 脑出血的治疗措施 治疗措施有：（1）清除血肿及其分解产物，手术清除血肿既减轻了血肿的占位效应，又移出了血肿的析出成分，还可以减少血肿分解产物对脑组织的毒性作用及其引发的系列连锁反应。因此从理论上讲，手术清除血肿愈早，继发性脑损害愈轻；血肿清除愈干净，血肿分解产物愈少。然而，继续出血、继发性创伤、客观的手术效果等因素决定了血肿清除不能达到理想的状态。（2）抑制继发性脑水肿，继发性脑水肿引起颅内压进一步升高，同时也是灶周组织继续损害的标志。（3）抢救灶周缺血，出血后血压升高是保护性反应，调整血压维持足够的脑灌注压，以调节脑出血后脑血流动力学的改变，同时改善微循环以恢复灶周受损细胞的功能障碍。（4）脑保护治疗，可用亚低温，神经营养剂等。
2.3 高血压脑出血的手术治疗
2.3.1 手术适应证 手术的目的主要在于清除血肿降低颅内压，使受压（不是被破坏）的神经细胞有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及病人生命的恶性循环。不同部位的出血量是外科治疗的主要参考依据，并应对出血部位变化状况、病情演变、病人年龄、基础疾病等行综合考虑，决定是否手术。（1）出血部位：浅部出血者要优先考虑手术疗法，如皮层下出血、壳核出血和小脑出血者。（2）出血量：大脑半球出血>30 ml，小脑出血>10 ml即应手术治疗。（3）意识障碍：有意识障碍，但尚未出现脑疝者。（4）病前心肺肾等器官未有严重疾患者。
2.3.2 术式的选择 （1）病人年龄较轻，发病急，病程演变与进展较迅猛，出血量>60 ml，无严重的心肺肾等器官疾病，可考虑采用小骨窗开颅血肿清除术。（2）病人年龄较大，发病缓慢，病程演变与进展不明显，出血量在30～60 ml；或高龄老年人多伴有心肺肾等器官疾病，不能耐受全麻和手术的创伤，老年人多因脑组织相对萎缩，可耐受一定量出血，而不引起颅内压过高，可考虑微创血肿清除术。
2.4 微创血肿清除术的优点
2.4.1 创伤轻微 该方法采用局部头皮麻醉，用直径3 mm的微创针快速钻入颅内达血肿腔，立即可抽吸部分血肿，以达到减轻颅内压、减小占位效应，缓解病情。
2.4.2 简单方便 在有CT机的基层医院，不需要复杂的全身麻醉设备都能开展此项手术，为众多患者需要在基层医院治疗高血压脑出血提供一种新的手段。
2.4.3 安全可靠 （1）硬通道技术，该针穿入颅骨有自锁固定技术，能在1～2 min内快速进入血肿腔，针具能长期牢固固定在血肿中心立体空间靶点，直到血肿清除，避免重复进取血肿引起的损伤及痛苦。（2）高效安全的血肿液化剂可使血块液化成颗粒悬液，短时间内液化的血肿完全能从外径仅3 mm的穿刺针排出颅外。
2.4.4 费用低廉 采用该项技术治疗的病人，一般在1～2周内可出院，节省了住院费，减轻了病人的经济负担。此项技术可使死残率明显降低，有良好的社会效益，可为国家节省直接和间接的费用，是一项利国利民，值得大力开展的高新技术。
【参考文献】
1 史玉泉，周孝达.实用神经病学，第3版.上海：上海科学技术出版社，2004，780-805.
作者单位：157500 黑龙江穆棱，穆棱市人民医院