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【摘要】 目的 探讨围术期或大创伤后合并急性肾衰竭或多脏器功能不全患者的治疗对策。方法 2003年9月～2007年1月此类患者10例，有超过1 h的血压低于90/60 mm Hg、使用过较多的正性肌力药、血肌酐>200 mmol/L并有继续上升趋势、创伤性重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者，连续肾替代治疗，时间是3～9天，全部用普通肝素抗凝，剂量因人而异。结果 10例患者，血滤期间患者的血肌酐、尿素氮、心肌酶、肝功能各项指标都能明显下降，趋于正常水平，7例痊愈，3例死亡。结论 严重创伤甚至手术患者，合并急性肾功能不全或多脏器功能障碍，及时处理原发伤使其致病因素终止、积极血液净化是重要的生命支持措施。
【关键词】 创伤；手术；连续肾替代
连续肾替代治疗（CRRT）近年在急危重症救治领域进展迅速，它最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续、缓慢地清除机体内的水和溶质［1］，同时又可通过滤过膜吸附清除炎症介质和细胞因子［2］。已成功地用于多种危重症的治疗。严重创伤、多发损伤合并创伤失血性休克，出现急性肾衰竭（ARF）、多器官功能不全综合征（MODS），病死率高。行CRRT治疗时，抗凝与出血是一对矛盾，近年笔者在这方面做了一些尝试，现将我院2003年9月～2007年1月对10例创伤及围术期CRRT患者治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例患者，男7例，女3例，年龄20～59岁。致伤因素：车祸伤5例；机械碾压伤、高空坠落伤各1例；胃癌肝转移行全胃切除术后1例；尿毒症合并高血压脑出血、开颅去骨瓣减压血肿清除术1例；重症坏死性胰腺炎、开腹探查引流术1例。其中外伤以多发伤为主，包括脑外伤、多发肋骨骨折、肺损伤、骨盆骨折、脊柱四肢多发骨折（开放），胸腹腔出血、肝脾破裂，外伤并创伤失血性休克6例，休克时间最长达4 h；多发骨折合并胰腺断裂并急性坏死性胰腺炎1例，胃癌肝转移行全胃切除术后2天ARF 1例。10例患者手术8例，未手术2例。患者一般资料及合并MODS情况见表1、表2。
1.2 治疗方法 血滤前准备：血滤前查凝血及血常规，作为评估患者凝血状况的依据；建立股静脉通路，床边持续血液净化，血滤机为意大利产PRISMA机器，专用滤过器（面积为0.9m2，AN69膜），模式为CVVHDF，采用前置换方式。Port配方及改表1 10例患者一般资料良配方的置换液和透析液。置换量2000 ml/min，血流量100～160 ml/min；抗凝：分全身及局部抗凝［3］。抗凝剂全部使用普通肝素钠，100 mg或50 mg加盐水到20 ml。连续肾替代治疗（CRRT），3～9天，滤器用最长时间达72 h。
1.3 结果 6例患者病情逐渐稳定，氧合逐渐改善，肌酐、尿素氮逐渐回落，始终保持有尿，约在1个月左右，尿素氮、肌酐降至正常；1例高血压脑出血合并尿毒症术后患者，CRRT 6天，新的出血，过渡到透析；3例死亡，分别是严重创伤肢体高位坏死合并全身感染的患者，癌症晚期多脏器功能衰竭的患者，碾挫肢体坏死并感染性休克，同时伴有多发性脑挫伤，多发肋骨骨折，且合并糖尿病的患者。仅1例多发严重损伤患者，原发伤难以控制，死于血小板减少，凝血功能障碍。
2 讨论
肾脏是MODS中易受损的器官之一，目前认为是发生急性肾衰竭MODS的一部分，常继发于感染、复杂大手术［4］、严重创伤、多发伤，往往合并创伤失血性休克，伤势重而复杂，再合并碾挫挤压伤、又涉及多科参与以及手术等问题，容量不足、原发伤不能一次根除、血管活性药物的使用等，加重休克的进展；有些患者合并脑外伤、昏迷、心脏病、糖尿病等，加重了对感染控制的困难，多因素促成急性肾衰竭；国外报道：三个及三个以上器官衰竭持续4天以上，无1例能存活［4］。但如果抢救及时，方法得当，相当一部分患者能存活。本组病例中，7例患者，转至ICU时，6例合并严重的休克、循环功能衰竭，相继出现急性肾功能不全、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫等。及时使用CRRT，CRRT血流动力学稳定［5］。5例患者成功获救。其他3例死亡，死亡原因：1例是左下肢坏死位置较高，无法截肢，导致感染性休克不能纠正；另2例分别为糖尿病碾挫肢体创面不愈合和肿瘤晚期。4例均死于多脏器功能衰竭。可见，在去除病因基础上，即使创伤期的患者，合并多脏器功能不全，也可尽早使用CRRT。
笔者体会如下：（1）CRRT指征：①有引发急性肾衰竭的危险因素：低血压（<90/60 mm Hg）时间大于1.5 h、使用过血管收缩药；②血肌酐>200 mmol/L，并有继续上升趋势；③容量充足情况下，尿量< 400 ml/d是CRRT的绝对指征；④急性多器官功能障碍综合征（MODS）；⑤创伤性重症胰腺炎、重症坏死性胰腺炎，当发现氧饱和度小于95%、氧合低于280时，可不考虑肾脏的指标是否达到，就采取血滤治疗；开颅或高血压脑出血患者应慎重，我们掌握在出血2天后，应尽量减少再出血的机会。（2）置管位置：首选股静脉，因此类患者一般合并凝血功能障碍，如果误穿到动脉，可加压包扎止血，不会引起严重后果。（3）CRRT抗凝：普通肝素抗凝，虽然CRRT抗凝有了很大地进展，像低分子肝素、枸橼酸盐抗凝等，普通肝素抗凝还是有优势的如：①价格低廉，使用量少；②便于监测。因其主要与抗凝血酶（AT-Ⅲ）结合，增强抗凝活性，发挥间接抗凝作用，目前还发现肝素辅酶因子Ⅱ（HCⅡ）也参与了凝血酶的灭活［6］。监测APTT，CRRT开始前做凝血功能检查，当检测结果属低凝状态，肝素泵速为0.5～1.5 ml/h（2.5～7.5 mg/h）起，当患者已有明显的出血倾向时，如APTT>45 s，血小板<6.0×109/L，可以无肝素血滤；检测结果为高凝时，肝素泵速从1.5ml/h（8.5mg/h）起。血滤治疗1 h后查APTT，监测APTT，使其控制在45～60 s；观察伤口创面出血情况及监测循环、尿量、中心静脉压，以调节脱水量及补液量；当伤口引流量或创面渗血明显增多时，则采用局部抗凝。具体方法是：另建一条液路，微量泵按同样配比配制鱼精蛋白，按100u肝素需鱼精蛋白0.6～2 mg中和［3］，监测入滤器端的（红帽）和出滤器端的（蓝帽）血液标本，APTT值分别控制在35 s以下和100～130 s。缺点是由于鱼精蛋白的个体差异，APTT较难控制，且影响滤器的使用寿命，增加成本。（4）糖尿病患者以及应激血糖高者，可用改良的Port配方（置换液0.9％氯化钠注射液3250 ml，5％葡萄糖液250 ml，注射用水500 ml，10％氯化钙20 ml，25％硫酸镁3.2 ml，15%氯化钾10 ml；透析液：0.9％氯化钠3000 ml，灭菌注射用水1000 ml，10％氯化钙20 ml，25％硫酸镁3.2 ml，15%氯化钾10 ml），电解质可以根据生化结果调整，可以使血糖控制在较满意的水平。（5）凝血功能障碍患者，使用前置换，既可减少肝素用量，又能延长滤器的使用时间，清除肌酐、尿素氮也很理想，本组均使用前置换，治疗3～6天，肌酐、尿素氮水平都能降到正常范围，能帮助患者度过急性肾衰竭期。
CRRT以更接近于肾脏的生理性替代，缓慢和等渗的清除溶质和液体，能通过对流作用清除炎性因子、心肌抑制因子，由此保证血流动力学的稳定，对于创伤期或围术期合并急性肾衰竭的患者，适时肾替代治疗，是挽救患者生命的一项重要措施，只要谨慎的抗凝，CRRT是安全有效的。
【参考文献】
1 季大喜，谢红浪.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用.中华内科杂志，1999，38：802-805.
2 Van Bommel EFH，CJ Jutte，NHPM，et al.Citokines Kinetics （TNF-alpha，IL-ibeta，IL-G） during continuous hemofiltration：a laboratory and clinical study.Conrib Nephrol，1995，116：62-66.
3 王质刚.血液净化学，第2版.北京：北京科学技术出版社，2003，318.
4 王云生.血液净化救治急性肾功能衰竭伴多器官功能障碍综合症31例.中国危重病急救医学，2000，4（12）：241-242.
5 曾丽花.连续肾替代抢救重症肾功能衰竭伴多器官衰竭50例探讨.中国危重病急救医学，2000，4（12）：214-216.6 陈国纯，刘伏友.血液净化治疗中抗凝治疗进展.医学临床研究，2005，22（10）：1470.
作者单位：101300 北京，中国医科大学北京顺义医院