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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2007年第4卷第2期

胸膜恶性间皮瘤46例临床分析

来源:《中华现代外科学杂志》
摘要:【摘要】目的对胸膜恶性间皮瘤进行临床分析,探讨其临床表现、影像学及临床确认方法,以期提高诊断治疗水平,减少误诊。方法收集近5年来国内文献报道的资料较为完整的46例患者的临床资料进行综合分析。结果临床症状以刺激性干咳、胸痛、胸闷、气短为主,体征以胸腔积液、消瘦、体表包块为主,临床表现无特征......

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【摘要】  目的 对胸膜恶性间皮瘤进行临床分析,探讨其临床表现、影像学及临床确认方法,以期提高诊断治疗水平,减少误诊。方法 收集近5年来国内文献报道的资料较为完整的46例患者的临床资料进行综合分析。结果 临床症状以刺激性干咳、胸痛、胸闷、气短为主,体征以胸腔积液、消瘦、体表包块为主,临床表现无特征性;影像学以超声检查、CT或MTI检查常能发现提示性证据;病理上以上皮型多见。结论 国内本病多无明确的石棉接触史。如中老年患者出现上述临床表现者应考虑本病的可能。本病确诊主要依赖细胞学、病理学及其免疫组化检查,治疗需根据多种因素综合考虑,多采取综合治疗为宜。

【关键词】  胸膜恶性间皮瘤;临床分析

      恶性间皮瘤(malignant mesothelima,MM)是来源于间皮细胞的一种少见的恶性肿瘤,原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织的恶性间皮瘤为胸膜恶性间皮瘤。由于本病少见,约占5%,发病率低,年发病率约为2.2例/100万人口[1,2]。且常因缺乏典型的临床特征,误诊率高、误诊时间长。为引起临床医生的重视,现将收集到的46例胸膜恶性间皮瘤患者的临床资料进行临床分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  现收集近5年来国内文献报道的资料较为完整的胸膜恶性间皮瘤46例进行了分析。其中男32例,女14例,男女发病率之比为2.29∶1,年龄18~74岁,平均45.16岁。病史中仅有1例有明确的石棉接触史,占2.17%。

    1.2  临床表现

    1.2.1  症状  咳嗽30例,其中29例为刺激性干咳,1例伴肺气肿者有咳痰;胸痛26例,其中11例呈进行性加重;胸闷、气短22例,低热13例;消瘦13例;自己发现体表包块4例,其中锁骨上包块2例,右背部包块1例,上腹部包块1例;咳血2例,低血糖反应2例;盗汗1例;由于胸椎脊髓受侵犯,造成神经压迫症状1例。

    1.2.2  体征  胸腔积液32例,其中1例为液气胸,多为中至大量胸腔积液(30例);消瘦13例;查体发现体表包块11例,其中9例为锁骨上浅表淋巴结肿大,1例为右背部包块,1例有右中上腹部巨大包块;肺气肿征1例;贫血征1例。

    1.3  实验室检查  实验室常规检查多无明显异常,仅1例Hb 76 g/L,血小板650×109/L。胸腔积液多为渗出液,其中血性18例。

    1.4  影像学检查

    1.4.1  X线胸片  共进行X线胸片检查41例。发现胸腔积液33例,占80.49%,多为中至大量;液气胸1例;胸椎骨质破坏1例。

    1.4.2  CT或MRI检查  共查42例。其中发现胸腔积液33例,占78.58%;胸膜不规则增厚18例,占42.86%,其中13例为弥漫性,5例为局限性;胸膜腔占位影11例,占26.19%,多呈类圆形、斑片状密度不等,边界不清;胸椎骨质破坏1例,个别尚伴有局部肺不张、肺叶实变征象。

    1.4.3  超声检查(B超或彩超)  共检查30例。其中发现胸腔积液20例(其中1例伴有心包少量积液),占66.67%;胸膜软组织包块22例,占52.30%;胸膜不规则增厚5例,占11.91%。个别可见胸腔积液中有漂浮点状物。

    1.5  临床确诊方法

    1.5.1  胸腔积液细胞学检查  确诊16例。多为连续检查3次方能确诊。

    1.5.2  穿刺活检  9例,其中胸膜活检7例,转移性包块穿刺活检2例。

    1.5.3  手术切除标本病理诊断  共确诊21例。其中1例B超发现胸膜病变拟诊恶性间皮瘤,最后确诊仍进行了活检。

    1.6  病理分类  资料完整者28例中:上皮型22例,占78.57%;纤维肉瘤型4例,占14.29%;混合型2例,占7.14%。

    1.7  结果  由于原始资料零散,且多注重该病的诊断,未能就其治疗及其效果(包括生存期)进行追踪研究,无法得出有价值的结果。

    2  讨论

    自1908年首次描述恶性间皮瘤以来,国外对恶性间皮瘤的研究较多,国内报道较少,近年国内报道有增多的趋势。国外学者认为,50%~60%的患者有石棉接触史[1],几乎所有种类的石棉纤维都与恶性间皮瘤的发生有关,其中最危险的是青石棉,其次是铁石棉和温石棉,其潜伏期可长达30~40年[2]。恶性间皮瘤的发生机制主要与其物理作用有关,而非化学致癌[1]。20世纪80年代国外许多学者对石棉引起的恶性间皮瘤进行了大量的染色体核型研究,提出恶性间皮瘤染色体畸变涉及多个染色体缺失、重排、转换、颠换及倍性改变,得出石棉所致染色体畸变呈“广谱性”。其机制可能与抑癌基因P53存在一定程度的突变有关[3]。本组资料中胸膜恶性间皮瘤绝大多数无明确石棉接触史(仅1例有明确石棉接触史),与国外50%~92%的患者有石棉接触史有明显不同,推测尚可能存在其他多种致病因素,如慢性炎症、放射线等,有待进一步研究。国外有研究认为,一种亚洲猿病毒SV40能单独或与石棉共同形成致癌物[4,5]。

    本组胸膜恶性间皮瘤常发生于中老年人,发病平均年龄为45.16岁;男性多于女性,男女之比为2.29∶1。与文献资料类似。

    本组资料临床症状出现频率依次为刺激性咳嗽、胸痛、胸闷、气短、低热、消瘦、咳血、低血糖反应、盗汗等,晚期出现体表淋巴结转移性包块,以锁骨上淋巴结转移性包块多见,偶可出现背部、上腹部局部浸润性转移巨大包块,以及胸椎脊髓受侵犯造成神经压迫症状。体征方面除常见胸腔积液、消瘦外,查体可见锁骨上浅表淋巴结转移肿大,尚可发生邻近浸润性组织转移或受压征象。由此可见,胸膜恶性间皮瘤临床表现不典型,是临床导致长期误诊的原因之一。

    本组资料中,影像学检查常能发现提示性证据:其中X线胸片仅能发现胸腔积液,难于发现胸膜或胸膜腔占位性病变。胸部超声检查、CT或MRI检查常能发现胸膜不规则增厚或胸膜腔软组织占位影,但这并不是胸膜恶性间皮瘤所特有,尚需与肺癌、胸膜转移癌、胸膜结核等疾病相鉴别。

    本病确诊主要依据仍为胸腔积液脱落细胞学检查、胸膜或转移灶活检或手术切除标本病理诊断。胸腔积液细胞学检查需反复多次进行方能提高诊断准确率,并需由有经验的病理科医师阅片提高诊断符合率。笔者曾遇1例患者在当地县医院胸腔积液中查见肿瘤细胞,转入我院反复多次胸腔积液检查均未发现肿瘤细胞,送外院胸腔积液及膜膜穿刺确诊。可见,病理科医师的经验有相当大的作用。虽然有学者认为[6],胸腔积液脱落细胞诊断胸膜恶性间皮瘤准确率各家报道不一,最高达64%,但目前仍然是本病最常用、最重要的诊断方法之一。胸膜活检阳性率高,有条件的医院可行胸腔镜检查,可全面了解胸膜病变范围,并可多部位活检,提高诊断准确率。薛立福等[7]报道胸腔镜检查对胸膜恶性间皮瘤的诊断率可达100%。无条件进行胸腔镜检查的医院可在B超引导下多点穿刺活检也能提高确诊率。手术切除标本病理诊断多是在各项综合检查不能确诊或疑似病例考虑有手术指征时进行的。

    胸膜是兼有三种胚层来源的组织,其原发间皮瘤细胞之所以形态复杂多样可能与此有关。胸膜恶性皮瘤来源于间皮细胞,它保留了多向分化潜能,既可分化为纤维细胞样形态,也可分化为上皮样细胞形态,这就造成了组织病理学在光镜下分为三种:上皮型、纤维肉瘤型和混合型。本组以上皮型为主,其次为混合型。由于恶性间皮瘤细胞形态多样,光镜下与肺腺癌、消化道腺癌或其他肿瘤转移不易鉴别。因此有学者[8,9]认为临床上需要多种上皮抗体(如Vimentin、CK、EMA、M-cell抗体等)联合进行免疫组化染色鉴别更具有价值,更为可靠。

    由于胸膜恶性间皮瘤临床少见,尚无大宗病例对照治疗研究及长期随访结果可以参考,对其治疗和预后难以进行综合评价。多认为主要根据患者肿瘤类型、分化及浸润范围以及病人个体身体素质等情况决定治疗,一般认为,对于Ⅰ、Ⅱ期患者以手术切除为主,辅以放、化疗;Ⅲ期放疗为主,肿瘤缩小后再考虑是否能手术切除或辅以化疗;Ⅳ期以姑息性治疗为主。Nowak等[10]应用Gemcitabine+DDP方案治疗53例恶性间皮瘤患者(多为Ⅲ、Ⅳ期),中位生存率仅7.5个月。Ong等[11]认为胸膜恶性间皮瘤患者临床表现不典型,误诊时间长,确诊时大多数病例处于中晚期,多无手术指征,单一化疗并不能明显改善患者生存期。法国Fizazi K等[12]应用Raltitrexed+Oxaliplatin联合治疗本病也取得了较好的初步效果。2004年2月、9月美国FDA和欧盟先后批准叶酸拮抗剂培美曲塞(Alimta)与顺铂(Cisplatin)联合用于治疗不能手术的恶性间皮瘤患者。需要国内众多学者多中心联合进行长期大量的研究和追踪观察。

    综上所述,胸膜恶性间皮瘤在国内并非罕见,由于其临床表现不典型,误诊率高,影像学检查(特别是CT、超声)常能发现提示性证据,最终确诊主要依赖细胞学和病理免疫组化检查,治疗需根据多种因素综合考虑,多采取综合治疗。

【参考文献】
  1 何风生.中华职业医学.北京:人民卫生出版社,1999,863.

2 梁友信.劳动卫生与职业病学,第4版.北京:人民卫生出版社,2000,154.

3 韩丹,巫北海,张继华.P53基因与恶性间皮瘤.医学综述,2003,9(8):458-460.

4 Mulatero C,Surentheran T,Breuer J.Simian virus 40 and human pleural mesothelioma.Thorax,1999,54(1):60-61.

5 Testa JR,Cnordno A.SV40 and cell cycle perturbations in maligmamt mesothelioma.Semin Cancer Biol,2001,11(1):31-38.

6 Mark E,Shermon MD,Eugene J,et al.Effusion cytology in the diagnosis of malignant epithelioid and biphasic pleura mesothelioma.Arch Pathol Lab Mde,1990,114(9):845-850.

7 薛立福,林殿杰,王海平,等.胸腔镜术对胸膜间皮瘤的诊断价值.中华结核和呼吸杂志,1996,19(3):165-167.

8 喻朝霞,郑晓刚,夏思钧,等.间皮相关抗体在胸膜恶性间皮瘤和胸膜转移癌鉴别诊断中的作用.临床与实验病理学杂志,2004,20(4):428-431.

9 林素暇,吴秋良,侯景辉,等.免疫组化在恶性间皮瘤鉴别诊断中的应用价值.广东医学,2002,23(增刊):1-3.

10 Nowak A,Byrne M,Williamson R,et al.Multicentre phase Ⅱ study of cisplation (C) and gemcitatine (G) in malignant mesothelioma (MM).Ann Oncol,2000,11(Suppl 4):109.

11 Ong ST,Vogelzang NJ.Chemotherapy in malignant pleural mesothelioma:a review.J Clin Oncol,1996,14(3):1007-1017.

12 Fizazi K,Doubre H,Le Chevalier T,et al.Combination of raltitrexed and Oxaliplantin is an active regimen in malignant mesothelioma:results of a phaseⅡ study.J Clin Oncol,2003,21(2):349-354.


作者单位:250031 山东济南,解放军第456医院

作者: 梁之祥,蔡 森,卢瑞玲 2008-6-13
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