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【摘要】 目的 探讨后路椎管镜（MED）治疗腰椎间盘突出症的临床疗效、手术适应证和并发症等。方法 应用MED治疗腰椎间盘突出症患者569例，全部病例经过CT或MRI确诊，临床症状体征典型，其中合并黄韧带肥厚78例，游离型178例，侧隐窝型146例，伴突出钙化38例，骺环骨折19例，伴有强直性脊柱炎9例。结果 疗效按侯树勋评价标准分为优、良、可、差四级。随访2～6个月。其中优332例，占58.3%；良161例，占28.3%；可61例，占10.7%；差15例，占2.6%。总有效率97.4%。结论 MED治疗术创伤小，能有效防止术后腰椎不稳，减少术后并发症的发生。
【关键词】 后路椎管镜；腰椎间盘突出；微创
腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的最常见疾病，严重影响患者工作能力及生活质量，为越来越多的医疗机构所重视，其治疗方法也多种多样，主要有保守治疗、手术治疗及介于二者之间的微创治疗［1］。笔者收集2004年5月8日～2006年12月31日采用后路椎管镜（micro endoscopic discectomy，MED）微创治疗方法治疗的腰椎间盘突出症569例资料。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科收治的腰椎间盘突出症患者569例，均符合《腰椎间盘突出症诊断标准》［2］，569例患者，男378例，女191例，年龄<20岁11例，约占1.9%，60岁以上43例，占7.6%，其中年龄最大者71岁，21～40岁247例，占43.4%，41～59岁268例，占47.1%；病程最长23年，最短3天；本组病例中，以腰痛、局部压痛及患侧下肢放射痛为主征356例，约占62.6%；63例下肢麻木及放射痛，但不伴有腰痛，占11.1%；有73例有间歇性跛行，有12例出现马尾神经症状；患者L4～5突出356例，L5～S1 162例，L3～4并L4～5突出4例，L4～5并L5～S1突出18例，多节段突出及其他29例，其中合并黄韧带肥厚78例，侧隐窝型146例，游离型178例，伴有突出钙化38例，骺环骨折19例，伴有强直性脊柱炎9例，共治疗591个间隙，平均手术时间36.7 min。上述病例术前均经CT或MRI复查，确诊且经过不同程度保守治疗。
1.2 治疗方法 所有患者均采用龙冠公司引进的腰椎间盘后路椎管镜系统（即MED系统），具体操作过程如下。
1.2.1 麻醉 均采用连续硬膜外麻醉。
1.2.2 体位 均采用俯卧位，胸部加用鞍形架使胸腹悬空，以免影响肺部扩张和腹部大血管受压。
1.2.3 操作过程 切口采用放射科X线定位或手术室C型臂X线定位于相应椎板下缘，以椎板下缘为中心偏患侧切口长约1.5 cm，紧贴棘突边缘切开腰背筋膜，钝性剥离至上一椎板下缘，压迫止血。上扩张套管，建立工作管道。髓核钳取净视野内软组织，插入内镜，连接椎管镜系统。咬骨钳咬除椎板下缘部分骨质开窗，弯形刮匙在椎板下剥离黄韧带上缘，漂浮法游离黄韧带上缘，咬除部分黄韧带，显露浅蓝色硬膜囊，侧隐窝狭窄时，咬除部分骨质，扩大侧隐窝。开窗后首先辨认硬膜囊及神经根，神经根剥离子仔细松解粘连，从神经根肩部开始，将神经根向中线拉开，拉钩吸引管牵开，棉片压迫止血。神经根牵开后可见椎间隙后方局限性隆起，呈浅白色，部分髓核游离者后纵韧带破裂，髓核散在于椎管前间隙或掉入椎管。尖刀或剥离子切开后纵韧带及纤维环，髓核钳取净椎间隙的髓核组织及散在的髓核碎片。反复冲洗椎间隙及创腔，吸净冲洗液，髓核钳再次取净可能遗留的碎片髓核，压迫止血，核查器械敷料无误，椎板外置半硅管引流条以利引流积血，皮肤缝合1针。
1.2.4 术后处理 绝对卧床3天，3天后下床活动，应用抗生素5～7天，1个月内禁止弯腰、坐位，并行下肢直腿抬高及腰背肌功能锻炼。
1.2.5 随访时间 随访时间最长24个月，最短时间1个月，以书面形式为主，附以电话随访。
1.3 效果评定 患者术后恢复情况按侯树勋评价标准［3］，优：术后到目前为止完全恢复正常，无残余症状，可正常生活和工作；良：术后近期完全恢复，2～5年后在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等症状，对生活、工作无明显影响；可：生活主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛症状，或劳动及天气变化时出现腰腿痛，不能抬重物，对生活、工作有影响；差：术后症状无改善或术后主要症状改善，近期内腰腿痛复发，或伴有下肢及会阴部麻木等症状。
2 结果
本组569例患者中优332例，占58.3%；良161例，占28.3%；可61例，占10.7%，差15例，占2.6%；总有效率97.4%。
3 讨论
3.1 严格把握适应证 由于我院具有传统理疗、现代理疗、三维牵引等多种保守治疗方法，大多患者经过正规的保守治疗，严格选择MED适应证是确保治疗效果的先决条件。（1）腰椎间盘突出症首先发病，下肢疼痛剧烈，影响睡眠，行走困难，保守治疗2周以上。（2）保守治疗有效，症状反复发作，影响日常生活和工作者。（3）病史较长，反复发作，尽管症状、体征都不十分严重者。（4）不论病史长短，出现明显神经根麻痹症状，如足无力等。（5）腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄，无多节段受累。（6）有巨大突出或突出物游离者。随着生活条件的改善，患者对治疗的期望值也越来越高，他们不但要求解除痛苦，而且要恢复正常的劳动能力和生活。微创技术因其更小的手术切口、更小的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间及更好的心理效应［4］，为越来越多的专科医生所青睐。由于患者对于病情反复发作的恐惧，对于这种立竿见影的微创治疗，一般能够欣然接受。
3.2 同传统的全椎板、半椎板及开窗手术相比，MED具有不可比拟的优越性 MED技术只去除少许的椎板、部分黄韧带，并没有改变腰椎的骨性结构，对椎体间及椎弓根的联结没有过多的破坏，对脊柱的稳定性影响甚小，而传统手术破坏了腰椎赖以维持平衡的解剖结构，引起手术后刚度的减小，造成腰椎不稳［5］，对患者术后恢复影响较大，往往是造成慢性腰痛的又一原因。但MED毕竟是一种微创治疗方法，也有着自己的局限性和不足。MED因其微创，是点对点的治疗，不可能面面俱到，对伴有椎管狭窄及外侧椎间盘突出症患者、巨大突出者可能造成部分髓核遗漏，或伴有突出物骨化等患者，要充分考虑操作的难度，多行开放手术。
3.3 对于病例中的20岁以下年轻患者 大都因不当体育锻炼和意外伤害造成，伴有不同程度的骺环撕脱骨折，这种病情采用开放手术对患者的创伤，尤其对以后劳动力影响较大，患者一般难以接受，采用MED技术，使这一矛盾迎刃而解，并且可以采用骨刀等微创器械，对于突出的骺环也可以摘除。这使更多的年轻患者有更多的选择。随访发现，上述患者完全康复，腰及双下肢无任何遗留症状。对这些年轻的患者可以选择激光融合术，有时也有一定的疗效。
3.4 对于合并其他病症的患者，MED的选择适应证不宜盲目扩大 本组病例中，治疗效果差的病例中，有4例合并有强直性脊柱炎（AS），选择治疗时要权衡利弊，对于活动期AS不宜行MED治疗，对那些确由椎间盘突出引起严重症状的患者，一定要经过严格保守治疗，将AS控制于稳定期，再实行MED治疗，因为MED治疗可以使处于稳定期的AS激活进入活动期，给患者造成更大的痛苦，同时，由于患者脊柱椎间隙变化明显，加上骨桥形成，给后路镜治疗带来很多的麻烦，往往造成术中出血多，手术时间延长及后路镜安放困难等情况，上述患者随访发现，患者虽根性症状消失，但腰腿痛持续存在，影响患者生活质量和工作能力。
3.5 对于多阶段突出者 不要盲目多阶段摘除，一定要根据其临床症状，体征及影像学资料，仔细分析是由哪条神经受压而引起症状，不能确定者，要进一步检查，如MRI或脊髓造影等，盲目扩大施术范围，给患者造成不必要的损害，也容易导致日后腰椎不稳的发生。多阶段突出往往由于椎管内容物增多局部血液循环受阻，部分血管增粗、脆性增加，术中出血较多、较猛，给操作带来很大困难；而为了止血，又往往需要留置止血用明胶海绵。术后发现，此海绵往往对神经根产生一定刺激作用而遗留症状。术中可用双极电凝止血，但一定要显示清楚，将神经根和硬膜囊拉开，避免对其造成烧灼伤，遗留症状甚至造成永久性损伤。
3.6 MED术后并发症 并不少见，如术后椎间盘炎、出血、复发、腰椎不稳、马尾综合征、截瘫等。较多见的出血，多由于术中出血止血不彻底或难以彻底止血，造成血肿形成，神经根受压或周围粘连，造成遗留症状。术后椎间盘炎极少见，但后果严重，笔者曾遇到一例患者，具有明显的术后感染的症状体征，经MRI确诊，保守治疗无效，行二次手术，住院6个月方愈，给患者造成极大的痛苦，严格的无菌操作是避免该症发生的根本。笔者遇到3例需要再次手术的病人，原因在于：（1）定位错误，术后症状没缓解或只有少许缓解，过一段时间症状加重，再次检查发现手术间隙错误；（2）术中出现硬膜囊损伤，没能及时处理，造成马尾神经嵌顿，而出现马尾综合征，只有再次手术。避免的关键在于我们要有高度的责任感，避免定位错误，最有效的办法是术中定位。关节紊乱综合征并不少见，由于麻醉等原因，患者术后韧带处于松弛状态，由于搬运、翻身、起床、锻炼等原因造成关节紊乱，致神经根卡压，具有明显的体位依赖，改变体位症状减轻，往往持续2周～1个月，症状才完全消失，这需要我们的临床工作做到细处，搬运避免扭腰，轴向翻身，卧位起床，科学的功能锻炼等都需要我们的医务人员在场，以减少患者本可避免的痛苦，真正做到以人为本。
3.7 手术操作中的几个问题 （1）黄韧带开窗一般采用漂浮法，为避免硬膜囊损伤，应从硬膜囊后间隙进刮匙，避免违规操作，造成不良后果，同时为防止黄韧带和神经根、硬膜囊的粘连，应用神经剥离子潜行剥离，松解粘连，以免硬膜囊破裂，一旦破裂，应予以充分保护，避免进一步损伤，有必要充分扩大侧隐窝，尽量远离硬膜囊取出突出髓核，冲洗完后，给予明胶海绵外敷，防止脑脊液外露。（2）止血，清晰的视野是MED最基本的要求，止血则是达到这一目的关键，一般要求：①髓核钳取净视野内软组织。②避免拉钩吸引管在硬膜囊，神经根及前间隙无谓的滑动。③充分的压迫止血显示视野是避免进一步损伤出血的前提。④降低负压吸引管的吸力，显露硬膜囊时不要堵口。⑤最无奈的选择，开放手术。⑥术后并发症的预防应从以下几个方面考虑：侧隐窝狭窄者扩大侧隐窝及神经根管；避免游离髓核的遗留；充分的冲洗以减少粘连及出血；半硅管引流条比橡皮条引流更充分；骶管注射重叠疗法可以减少并发症。
3.8 术后护理及康复，是必不可少的重要一环 对于微创患者来说，术后护理得当，往往事半功倍；相反，则可能遗留一些后遗症状，笔者术后采用一系列锻炼方法，包括卧位起床，直腿抬高训练，腰部保健及腰背肌锻炼等，对一些有遗留症状的患者，采用一些必要的理疗手段如针灸、按摩、电疗、磁疗等巩固疗效，往往会达到令人满意的效果。
【参考文献】
1 孙钢，王晨光.脊柱非血管性介入治疗学.济南：山东科学技术出版社，2002，135.
2 胡有谷.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，2004，362.
3 刘志雄.骨科常用诊断分类和功能结果评定标准.北京：北京科学技术出版社，2005，321.
4 裴国献，白高宏.21世纪骨科微创技术发展的评价.中国矫形外科杂志，2003，11：151-154.
5 李旭明，王树茂.手术对腰椎稳定性的影响.临床骨科杂志，2002，5（1）：74-76.
作者单位：276032 山东临沂，山东煤矿临沂医院