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【摘要】 目的 评估胆-肠T管架桥内引流术治疗恶性梗阻性黄疸的效果。方法 回顾分析130例恶性梗阻性黄疸的临床资料；男83例，女47例，年龄53～82岁，胰头癌114例，胆囊癌浸润胆管10例，胆管癌6例，随访2年。结果 全组患者均顺利恢复，术后1周血清总胆红素水平降低50%；除有严重肝转移者外，绝大多数病人于术后1～2个月恢复正常。结论 本术未见并发症，但可迅速消退黄疸，改善患者生活质量，是一种简便有效的姑息性手术；是不能切除癌肿和不能耐受大手术的恶性梗阻性黄疸患者的最佳选择。
【关键词】 T管架桥；内引流；梗阻性黄疸
Biliary-jejunal internal drainage bridging by T tube for malignant obstructive jaundice
LIN Qing-tian.Department of General Surgery，The Sixth People’s Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China
［Abstract］ Objective To evaluate the effect of biliary-jejunal internal drainage bridging by T tube for malignant obstructive jaundice.Methods Through a retrospectively analysis of the clinical data of 130 cases，which included 47 women and 83 men，ageing from 53 to 82 years.One hundred and fourteen patients with carcinoma of the head of pancreas and 10 gallbladder cancer involve the bile duct and 6 cholangiocarcinoma had been followed up for 1～2 years.Results All postoperative patients recovered smoothly.Serum bilirubin in all cases reduced 50% in one postoperative week and the bilirubin of most patients were normal within 1～2 months postoperatively unless who had severe liver metastasis.Conclusion This operation can reduce jaundice rapidly and can improve the quality of life of patients without any complication.This is a excellent palliative operation and is a good choice for irresectable tumor with obstructive jaundice and poor operative tolerant patients.
［Key words］ bridging by T tube；internal drainage；obstructive jaundice
胰头癌和肝外胆管癌起病隐匿而发展迅速，因其早期仅有模糊的上腹不适，无更多明显的症状；故早期诊断较为困难。当有梗阻性黄疸出现时，病情进入中、晚期，并浸润血管，多已不能根治切除。笔者创建一种简单易行的胆-肠T管架桥内引流术，可迅速消退黄疸、改善病人生活质量、创造非手术治疗条件，延长病人生命。现将其报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1978年3月～2004年3月收治130例，男83例，女47例。年龄53～82岁，平均67.5岁。胰头癌114例，胆囊癌侵犯胆管10例，胆管癌6例。其中21例伴肝转移。术前血清胆红素水平306～425 μmol/L。
1.2 手术指征 其手术指征有：（1）不能切除的和（或）伴有肝转移而不能根治的胰头癌和肝外胆管癌；（2）高龄患者或被认为不能耐受切除的患者。
1.3 手术操作 右上腹直肌切口进腹探查，术者在不能切除肿瘤的上方或肝门区找到扩张的胆管后，切开胆管并置入F22 T形管引流；将T管的另一端经横结肠系膜无血管区戳洞伸向中腹腔。在T管端剪成鱼口状后再剪一个侧孔，然后将其置入距Treitz韧带30～40 cm处的空肠腔内。沿T管周围的空肠壁上作两道荷包缝线并收紧后；再将T管周围的空肠壁和横结肠系膜作6～8针间断缝线，使其粘连固定在系膜上以免渗漏。T管伸入空肠腔内约有6～8 cm，形似长条乳头，可防止空肠内容物反流而发生胆管炎（图1）。
1.4 结果 全组病例经胆道减压术后恢复良好。14例做术中放疗，亦无任何并发症。术后每周2次抽血测定肝功能，绝大多数病人经有效的引流后，于术后1周血清胆红素水平即下降50%，以后黄疸在1个月内进一步继续消退，除有肝转移者外，术后两个月可完全退尽。116例仅作胆道减压引流的姑息手术者经术后随访，除16例肝转移者仅存活2或3个月外，其余100例中位存活期14个月（6～28个月）。14例术中接受放疗者中位存活期16个月（8～31个月）。
2 讨论
2.1 手术进展 1983年笔者就报道了［1］1976年创建的T管架桥胆-肠内引流术。当时第一例因T管空肠置入口处肠壁仅做数针缝合固定于侧腹膜上，由于管周肠壁与侧腹膜之间留有间隙，术后发生了肠漏；进腹将T管经一段腹膜外引入腹腔，再置入空肠做双层荷包缝合，随后将管周一圈的空肠壁与腹膜做缝线固定，得到痊愈，此后连续7例均愈合良好。笔者在报道后又改进手术操作，报道28例［2］，将T管的远端经横结肠系膜无血管区戳洞引入中腹腔后，再置入空肠收紧双层荷包线，随后在管周空肠壁与横结肠系膜做1周间断缝合，使两者充分粘连固定，至今沿用130例均无肠漏。腹内置管组织相容性可，未发现不良反应。2.2 减黄方法非手术方法 临床上有许多姑息性胆道减压退黄的方法用于不能切除的胰头癌、肝外胆管癌病例。
2.2.1 非手术方法 （1）PTCD技术；（2）经内镜做鼻胆管外引流；（3）经内镜做胆管支架内引流。在非手术方法中，PTCD盛行于20世纪80年代，但随着这项技术的广泛开展也暴露出了许多缺点，如胆漏，胆汁性腹膜炎，感染性胆管炎，大量胆汁、蛋白质、电解质的丧失，引流不畅，导管滑脱等；鼻胆管外引流也存在体液丧失、导管引流不畅、堵塞和导管滑脱等问题；虽然胆道支架内引流不存在体液丢失，但也有导管堵塞需要置换；总之，以上3种方法均为暂时措施，不是理想的方法。
2.2.2 手术方法 经剖腹找到肿瘤上方的扩张胆管后施行：（1）T管外引流术；（2）胆管-空肠侧侧吻合伴空肠-空肠端侧Roux-Y内引流术；（3）胆管-空肠侧侧吻合伴空肠-空肠侧侧Braun内引流术。在手术方法中，T管外引流也因大量体液丢失，不是长远之计；两种胆-肠吻合术，均需要在肿瘤上方暴露出足够长度的肝外胆管以作吻合；本T管架桥胆-肠内引流，只需在肿瘤上方与肝门外之间找到一小段胆管，只要能够置入T管就能完成手术；方法简单安全，术者容易掌握，引流可靠有效，又不丢失胆汁；患者体外不留有任何管道，对患者生活带来方便，而且能迅速退黄改善生活质量，对患者的精神也起到安慰作用，的确是一种简便、有效的胆道减压退黄、解除梗阻性黄疸的姑息性手术方法。术后应给予服用利胆、消炎、通便药物，如胆宁片、消炎利胆片均可；除有加速退黄外，还可促使胆汁稀薄，有利于其在导管内流通，也是一项重要措施。
【参考文献】
1 林擎天，朱汉民，何徳安，等.胆-肠架桥内引流术治疗恶性梗阻性黄疸.中华外科杂志，1983，21（1）：45.
2 林擎天，王洪.恶性梗阻性黄疸的姑息手术治疗.第十届全国肝胆胰外科学术交流会论文汇编，1996，6.
作者单位：200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院