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【摘要】 目的 探讨治疗青壮年股骨颈骨折，并寻求保留自身髋关节的方法。方法 利用带旋髂深血管和缝匠肌蒂的双髂骨瓣，植入骨折两端及股骨头内，再造股骨颈，治疗青壮年股骨颈骨折23例。结果 23例都得到随访，时间1～3年不等，骨折均愈合，未发生股骨头缺血性坏死，患髋功能良好。结论 该术式能恢复股骨头的血运，修复缺血坏死的股骨头，避免关节置换，是治疗青壮年股骨颈骨折的一种理想方法。
【关键词】 股骨颈骨折；髂骨瓣；股骨颈再造
Treatment of femoral neck fractures in young and middle aged adults with surgery of reconstructing
TANG Zhi-jian，KUANG Qing-ming，ZHONG Long-gang，et al.Department of Orthopaedics，Xiwang Hospital of Jinggangshan，Jinggangshan 343500，China
［Abstract］ Objective To study the treatment of femoral neck fractures in young and middle aged adults，and reserve the hip himself or herself.Methods Twenty-three cases of femoral neck fractures in young and middle aged adults were treated by two pedicled ilium bone flap transposition of deep iliac circumflex blood vessel and sartorius muscle，reconstructing the femoral neck.Results Twenty-three cases were followed-up ranging from 1～3 years，The femoral neck fractures have been healed with no ischemic necrosis of femoral head.Their functions on the hips were satisfactory.Conclusion We hold that the surgery is a good method for young and middle aged adults’ femoral neck fracture.The technique can supply adequate blood to the necrotic femoral head so as to recover it，and avoid the hip arthroplasty.
［Key words］ femoral neck fracture；ilium bone flap；the surgery of reconstructing the femoral neck
股骨颈骨折，特别是青壮年股骨颈囊内骨折，股骨头缺血性坏死率高，历来是骨科界治疗上的一个难题；人工假体置换术解决了大部分老年患者的痛苦，但是对于青壮年患者，仍然面临着多次翻修等一系列问题，因此，对于这些患者，保留自身髋关节有着非常重要的意义。我院自2001年3月起，利用带旋髂深血管和缝匠肌蒂的双髂骨瓣的移植技术，治疗青壮年股骨颈骨折23例，取得了非常满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，皆为单侧损伤，男15例，女8例；年龄21～54岁，平均38.6岁；致伤因素：坠落摔伤3例，塌方损伤3例，车祸伤17例；根据原始X线片情况，Garden’s分型为Ⅲ、Ⅳ型。2周内手术18例，早期漏诊或因处理合并伤而耽误治疗，超过2周再行手术者5例。
1.2 手术方法 术前一律行胫骨结节骨牵引复位，术中患者仰卧位，患侧臀部稍垫高，连续硬膜外麻醉，首先用Smith-Peterson切口，保护好臀上皮神经，显露髋关节，清除断端积血和游离碎骨片，直视下复位，用2枚3.0的克氏针，经股骨粗隆下偏后外侧，交叉固定骨折端，C臂机定位，克氏针的位置应该在股骨颈轴线的后面，然后以骨折线为中心，在股骨颈前方及上方凿一4 cm×3 cm×1 cm的“凹”形骨槽，骨槽近端尽量延伸到股骨头软骨下面，以不破坏关节软骨面为度，松质骨不必挖出，向下方压实即可，取出的骨质可以用于填充髂骨瓣移植后形成的小间隙，温热盐水纱块填塞止血；之后，于腹股沟中点至髂前上棘做另一切口，在腹股沟韧带上缘深层解剖出旋髂深血管束，腹股沟韧带可予以切断，待骨瓣移植后再缝合，把该血管束从股动脉起始部向外上方分离至髂前上棘内侧，结扎其沿途分支及浅支，注意保护髂骨营养支和周围软组织，游离缝匠肌近端至起始处，分别切取带旋髂深血管和缝匠肌蒂的髂骨瓣，各约4 cm×1.5 cm×1 cm，带旋髂深血管蒂的髂骨瓣血运丰富，切取时其厚度可以达到2 cm，两骨块近乎垂直，供骨创面用骨蜡止血，带旋髂深血管的髂骨块穿过髂腰肌下的隧道，进入前切口内，将双髂骨瓣修整后合在一起，植入预制的“凹”形骨槽内。此前，把两枚固定克氏针针头退出至骨折近端，以免影响髂骨瓣的嵌入，将旋髂深血管蒂和缝匠肌蒂分别留在股骨颈的上下方，理顺其蒂部，避免因扭曲或成角而影响骨瓣的血运；用手顺股骨颈轴轻轻地锤击股骨大粗隆，使植骨块嵌紧，再钻入2枚3.0的交叉克氏针，固定植骨块，原先退出的克氏针重新钻入，针头距股骨头软骨下约0.5 cm，C臂机监护，见各固定针位置良好后，剪断克氏针，针尾弯曲，冲洗伤口，分层缝合，放置负压引流管。
1.3 术后处理 术后继续维持小重量骨牵引6～8周，视骨折愈合情况，指导功能锻炼和负重。
2 结果
23例患者均得到随访，时间1～3年不等，骨折均顺利愈合，愈合时间为3～4个月，未发生腹股沟疝、股骨头缺血性坏死或塌陷、克氏针折断、退出等并发症，患髋功能良好。
3 讨论
3.1 开展股骨颈再造手术的意义 青壮年股骨颈骨折绝大多数属于高能量损伤，所受暴力大，骨折错位明显，周围软组织损伤严重，股骨头血供基本已完全破坏，股骨颈骨折不愈合或延迟愈合、股骨头缺血性坏死和塌陷率非常高［1］，而股骨颈囊内骨折，股骨头缺血性坏死率则更高，所以其生理、病理特点决定了：单一的骨折复位内固定，很难避免股骨头发生缺血性坏死和塌陷，造成严重的关节功能障碍，同时，对晚期的治疗也带来了很大的困难，因为对青壮年患者的人工关节置换要非常慎重。近些年来，带血运的骨瓣移植手术，治疗青壮年股骨颈骨折或陈旧性骨折，以及股骨头缺血性坏死等，取得了很好的治疗效果，降低了骨折不愈合和股骨头缺血性坏死、塌陷的发生率［2～4］，笔者使用了2个带血运的髂骨瓣，插入缺血的股骨头内，并连接骨折的两端，促进骨折愈合的同时，尽快地恢复了股骨头的血运，通过骨小梁的替代爬行作用，重新恢复股骨头的生理形态，对防止股骨头塌陷有着非常重要的意义。从本组病例的随访情况来看，该手术保留了患者自身的髋关节，治疗效果良好，最大可能地避免了人工关节置换，是治疗青壮年股骨颈骨折的一种理想方法。
3.2 注意事项 （1）患者术前必须行胫骨结节骨牵引1～2天，纠正骨折的重叠移位，防止髋关节周围肌肉挛缩，有利于手术中解剖复位和维持复位。术后继续维持小重量骨牵引6～8周，减轻骨折端的剪力，而这种剪力会造成骨折再移位，克氏针的折断和退出等，对骨折的愈合是非常有害的；同时，在正常位置下愈合也可以防止髋内翻畸形的发生。（2）旋髂深血管束解剖时，注意勿损伤其髂骨的营养支，在切取缝匠肌蒂骨瓣时，也要注意保护，因为骨刀的方向与血管的走向接近垂直，移植时，血管蒂不要扭曲、成角或卡压等。（3）内固定的选择方面，我们选择4枚3.0的交叉克氏针来作为内固定物。一般来说，3枚双头加压空心螺纹钉固定的抗压、抗张强度和抗扭能力是值得肯定的，而多根骨圆针抗压、抗张强度稍差，但抗扭能力较强［5］，多根骨圆针内固定在治疗股骨颈骨折的临床治疗中取得了很好的效果［6］；况且，以髓内植骨方式植入的髂骨瓣也不容许空心螺纹钉的切割、扭转；其内固定强度的不足，可以通过髓内植骨和术后维持小重量胫骨结节骨牵引而得到加强。（4）术中避免副损伤，男性患者切勿损伤精索；女性患者的股骨颈纵径一般小于3.0 cm，术中设计“凹”形骨槽时，要求两髂骨瓣植入后形成一定的角度，从而弥补其纵径的不足。（5）患肢术后不能过早负重，即使骨折端已开始愈合，但在骨小梁的替代爬行完成之前，过早负重仍然可引起晚期股骨头塌陷，笔者主张在术后7个月才能考虑拄单拐，患肢部分负重，1年后才能完全弃拐行走。
3.3 本手术的优缺点 该术式综合了带旋髂深血管蒂的髂骨瓣和带缝匠肌蒂的髂骨瓣治疗股骨颈骨折两种手术方法的优点，活骨量更多，血运更丰富，更有膜性成骨的作用，骨折愈合时间缩短，愈合率以及愈合后骨骼的质量明显得到提高。但手术创伤比较大，术中旋髂深血管的解剖有一定的难度，最好选择有经验的医师，在显微镜下仔细分离；另外，内固定的强度稍嫌不够，骨牵引时间和患者住院时间过长，这都需要在以后的工作中得以完善。
【参考文献】
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作者单位：343500 江西井冈山，井冈山市希望医院骨科